Remdesivir und der Faktor Gier

Remdesivir und der Faktor GierBei Ebola-Infektionen brachte der Arzneistoff wenig. Jetzt ist Remdesivir zu einem der Hoffnungsträger gegen COVID-19 geworden. Doch viele Fragen bleiben offen. Stellt Gilead seine Studienergebnisse besser dar, als sie tatsächlich sind?Vor wenigen Tagen sind über das Portal Stat News frühe Daten einer klinischen Phase-3-Studie zu Remdesivir in die Medien durchgesickert. „Die beste Nachricht ist, dass die meisten unserer Patienten bereits entlassen wurden, was großartig ist“, so Dr. Kathleen Mullane von der University of Chicago in einem Video, das Stat News aus unbekannter Quelle erhalten hat. „Die Video-Diskussion zu den Studienergebnissen wurde aufgenommen und STAT behielt eine Kopie der Aufnahme“, heißt es im Beitrag von Stat News. Das Video selbst veröffentlichte das Medium nicht. Behandelt wurden 125 Personen mit COVID-19, darunter 113 schwer Erkrankte. Nur zwei Patienten seien gestorben. Ist das der lang erwartete Durchbruch? Oder vielmehr Taktik, um in den Schlagzeilen zu bleiben?Druck auf Ärzte und auf ArzneimittelbehördenMit Remdesivir hat sich unter anderem Prof. Dr. Stephen Evans umfassend beschäftigt. Im Auftrag des Science Media Centre London hat er alle aktuell verfügbaren Informationen zu Remdesivir bewertet. Er forscht an der London School of Hygiene & Tropical Medicine. Evans: „Es gibt drei von Gilead gesponserte Studien auf clinicaltrials.gov. Bei einer sind jetzt vorab Daten zu schwer erkrankten Patienten medial in Umlauf gekommen.“

„In jeder dieser Studien beruhen Angaben zu Vor- und Nachteilen von Remdesivir auf externen, nicht randomisierten Vergleichen", so Evans weiter. „Diese sind immer schwer zu interpretieren, weshalb Arzneimittelbehörden in praktisch allen Fällen einen randomisierten Vergleich mit dem aktuellen Behandlungsstandard fordern, einschließlich einer Placebogruppe.“ Insofern seien auch die neuen Daten schwer zu interpretieren.Doch randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit Remdesivir gebe es derzeit nicht. „Das Fehlen eines Kontrollarms in der Studie könnte die Interpretation der Ergebnisse noch erschweren“, ergänzt der Experte.Untersuchung mit 53 Patienten Was die Behandlung von COVID-19 mit Remdesivir betrifft, lässt sich bislang nur die im NEJM publizierte Studie bewerten. Gilead stellte Remdesivir im Rahmen sogenannter Härtefallprogramme (Compassionate Use) zur Verfügung. Unter Compassionate Use wird eine Ausnahmeregelung verstanden. Wenn es bei einer schwerwiegenden Erkrankung keine therapeutischen Optionen gibt, können Behörden zustimmen, dass Arzneistoffe ohne Zulassung eingesetzt werden.Die Forscher rekrutierten 61 Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion und mittelschwerem bis schwerem Verlauf. Ausgewertet wurden nur Daten von 53 Patienten. Von ihnen befanden sich 22 in den USA, 22 in Europa oder Kanada und 9 in Japan. Zu Studienbeginn erhielten 30 Patienten (57 Prozent) eine mechanische Beatmung und 4 (8 Prozent) eine extrakorporale Membranoxygenierung. Ihre Pharmakotherapie bestand am ersten Tag aus 200 mg Remdesivir und am zweiten bis zehnten Tag aus jeweils 100 mg des Wirkstoffs.Während einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 18 Tagen besserte sich bei 36 Patienten (68 Prozent) die Sauerstoffversorgung. Unter ihnen waren 17 von 30 Patienten (57 Prozent), die keine mechanische Beatmung mehr benötigten und extubiert werden konnten. Insgesamt 25 Patienten (47 Prozent) wurden entlassen, 7 Patienten (13 Prozent) starben.Der Geldgeber schreibt mitNicht nur Evans hat sich mit der Publikation befasst. Dr. Joshua D. Farkas, Pneumologe am University of Vermont Medical Centre, Burlington, widmet dem Paper sogar einen Blogbeitrag. Er kommt auf sage und schreibe 11 Gründe, warum Ärzte vorsichtig sein sollten:

Die Kontrollgruppe fehlt. „Als Multi-Milliarden-Dollar-Pharmakonzern kann Gilead RCTs durchführen“, schreibt Farkas. „Die Verabreichung von nicht zugelassenen Medikamenten unter Compassionate Use öffnet die Tür zu allen möglichen unbekannten Toxizitäten und gefährlichen Praktiken.“

Intransparente Patientenauswahl: Nach welchem Schema Patienten aufgenommen – oder ausgeschlossen – wurden, bleibt unklar. „Aus zuverlässigen Quellen ist mir ein Fall bekannt, in dem einem Patienten zunächst Remdesivir verweigert wurde, weil er zu krank war […]. Anschließend verbesserte sich die Gesundheit dieses Patienten, so änderte Gilead die Meinung und entschied, er wäre doch ein Kandidat für Remdesivir.“

Unklare Analyse: Warum wurden von 61 Patienten, die ursprünglich in der Studie waren, 7 aufgrund „fehlender klinischer Daten“ nach dem ersten Versuchstag ausgeschlossen?

Unvollständige Angaben: Es fehlen vorab definierte Angaben zur Stichprobengröße.

Methodik: Es fehlen primäre oder sekundäre Endpunkte.

Patienten-Charakterisierung: Es fehlen Angaben zum physiologischen Schweregrad (z. B. SOFA-Score oder APACHE-II-Score).

Ist eine Therapie erforderlich? Einige Patienten litten an leichten Formen von COVID-19. „Sie hätten sich wahrscheinlich unabhängig von der Behandlung gut geschlagen“, kommentiert Farkas. In manchen Fällen sei möglicherweise überhaupt keine Krankenhauseinweisung gerechtfertigt gewesen.

Zeitverzögerung: Patienten erhielten Remdesivir im Median 12 Tage nach Auftreten der Symptome, aus welchem Grund auch immer. Bei COVID-19 verschlechtern sich die Beschwerden oft nur bis zum Tag 12. Dann setzt die Immunantwort ein.

Was sagen die Ergebnisse wirklich aus? Eine Extubationsrate von rund 50 Prozent sei „ziemlich gut“, heißt es im Blog. Dies relativiere sich angesichts der „beträchtlichen Auswahlverzerrung“ bei eingeschlossenen Patienten wieder.

Nebenwirkungen: „23% der Patienten wiesen schwere Nebenwirkungen wie unter anderem Multiorganversagen oder septischen Schock auf. Sind das wirklich Nebenwirkungen durch Remdesivir? Oder einfach durch COVID-19? Ohne Kontrollgruppe kann man nur raten“, so der Kommentator. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass während der kurzfristigen Remdesivir-Therapie keine neuen Warnhinweise zu Nebenwirkungen festgestellt wurden. „Aufgrund des Designs dieser Studie ist es aber unmöglich, überhaupt etwas über die Sicherheit von Remdesivir zu sagen“, so der Kommentator.

Finanzierung: Dass Gilead die Studie gesponsert hat, überrascht niemanden. Auch die Patientenauswahl lief über den forschenden Hersteller. Nicht zuletzt beauftragte er einen Medical Writer, um einen ersten Entwurf des Manuskripts zu erstellen. Evans: „Über 50 Ärzte sind als Co-Autoren gelistet. Warum konnten sie das Manuskript nicht ohne professionelle Hilfe selbst schreiben?“ Der Pneumologe vermutet hier einen gewollten Bias, der der Entscheidung für einen Medical Writer zugrundeliegt.

Fazit: Schnell verdienen in der KriseGilead hat Remdesivir eigentlich zur Behandlung von Ebola entwickelt, nur waren Vergleichstherapien deutlich besser. Jetzt bietet die COVID-19-Pandemie gute Chancen, den eingemotteten Wirkstoff doch noch zu Geld zu machen. Auf wissenschaftliche Ankündigungen reagierten Gilead-Aktien mit einem Freudensprung. Doch die Zeit drängt: Kommen ab Ende 2020 bis Anfang 2021 wirklich Impfstoffe, würde ein möglicher Markt schnell einbrechen. Zum Vergleich: An Chloroquin, dem anderen kontrovers diskutierten Kandidaten zur COVID-19-Therapie, hat niemand großes wirtschaftliches Interesse. Umso schneller kamen Forscher auf gefährliche, teilweise zu erwartende Nebenwirkungen.
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Bildquelle: Markus Spiske, unsplash