Fast immer, wenn ich meine L-Thyroxin-Kunden beraten möchte, werde ich von ihnen abgeblockt. Es scheint auf dieser Welt nichts leichter zu sein als die richtige Anwendung dieser kleinen Tabletten. Ihr ahnt es: Die Wahrheit sieht anders aus.
#DerApotheker: Kennen Sie sich mit der Anwendung des L-Thyroxins aus?#Kunde: Natürlich, ich nehme das ja schon lange ein.#DerApotheker: Gut, achten Sie nur bitte immer darauf, dass Sie in der halben Stunde nach der Einnahme möglichst nichts essen und trinken.#Kunde: Auch keinen Kaffee?#DerApotheker: Auch keinen Kaffee und schon gar nicht mit Milch.#Kunde: Oh, ich trinke kurz nach der Einnahme immer meinen Kaffee mit Milch.
Dies ist der erste Teil zum Thema L-Thyroxin, in dem es um die Einnahme und die Dosierung geht.
L-Thyroxin gehört zu den Arzneimitteln, bei denen eine Beratung oft etwas schwierig ist. Fast immer, wenn ich meinen L-Thyroxin-Kunden eine Beratung anbieten möchte, werde ich sofort von ihnen abgeblockt. Es scheint auf dieser Welt nichts leichter zu sein, als die richtige Anwendung dieser kleinen Tabletten. Klar, die meisten müssen sie tatsächlich schon seit vielen Jahren Tag für Tag einnehmen und so ziemlich alle 100 Tage kommen sie wieder mit einem neuen Rezept in die Apotheke, um die nächste Packung ihrer Tabletten abzuholen. Und wir Apotheker nerven bloß wieder mit unserer Beratungspflicht. Aber, der Name verrät es schon: Beratung ist Pflicht. Zumindest müssen wir eine anbieten.
Auch wenn ich von meinen Kunden gleich abgeblockt werde, erwähne ich trotzdem, dass sie ihre L-Thyroxin-Tabletten mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück einnehmen sollten und in der Zeit nicht nur auf Essen, sondern am besten auch auf Trinken verzichten. Gerade bei Kunden, die täglich hohe Dosen einnehmen, liegt für mich die Vermutung nahe, dass die Einnahme möglicherweise bisher immer falsch erfolgt ist. Später mehr dazu.
„Warum ist es denn so wichtig, die Tabletten nüchtern einzunehmen und eine halbe Stunde lang weder zu essen noch zu trinken?“ Das ist eine häufig gestellte Frage. Die Menge an L-Thyroxin in den Tabletten ist sehr gering, man dosiert hier im Mikrogramm-Bereich. Grob gesagt: Je weniger Restfunktion die Schilddrüse aufweist, desto größer die Dosis, die eingenommen werden muss. Wurde die Schilddrüse komplett entfernt, muss dementsprechend eine höhere Dosis eingenommen werden. Dafür gibt es Tabletten in den folgenden Stärken: 25 µg, 50 µg, 75 µg, 88 µg, 100 µg, 112 µg, 125 µg, 137µg, 150 µg, 175 µg und 200 µg. Jedoch bietet nicht jede Firma jede Stärke an.
Manche Kunden müssen sogar zwei Tabletten verschiedener Stärken auf einmal oder im täglichen Wechsel schlucken. Andere wiederum sollen diese winzig kleinen Tabletten sogar halbieren, was sich immer wieder als äußerst kompliziert herausstellt. Vor allem dann, wenn man schon etwas älter ist und die Fingerfertigkeit deshalb häufig eingeschränkt ist. Das schreit dann schon förmlich danach, dass in keiner der beiden Hälften die exakt gleiche Menge an L-Thyroxin vorhanden ist, vor allem dann nicht, wenn vom Halbieren der Tablette noch überall Krümel herumliegen.
Aber egal, welche Dosis man letztendlich einnehmen muss, es kommt niemals die gesamte Menge L-Thyroxin im Blut an. Das liegt daran, dass es nur zu maximal 80 % bioverfügbar ist. Das bedeutet, dass von 100 µg L-Thyroxin nur 80 µg aufgenommen werden. 80 von 100. 80 %. Das setzt allerdings voraus, dass die Tablette vor und nicht nach dem Frühstück eingenommen wird. Denn die Aminosäuren aus der Nahrung würden dann mit dem L-Thyroxin um die Transporter für die Aufnahme aus dem Darm ins Blut konkurrieren. Sind nicht alle Transporter frei, so können nur manche von ihnen das L-Thyroxin ins Blut transportieren. Ca. ein Drittel der L-Thyroxin-Moleküle bekommt keinen Platz im Transporter und kommen deshalb nie im Blut an.
Aus 100 µg L-Thyroxin werden 80 µg bioverfügbares L-Thyroxin und von denen bleiben nach dem Kampf um den Shuttle-Service nur noch so ungefähr 53,33 µg übrig. Also nur so ungefähr.
Hätte man zusätzlich noch mehrwertige Kationen zu sich genommen, also positiv geladene Ionen, wie das Calcium, würde das die aufgenommene Menge an L-Thyroxin noch weiter reduzieren. Abhängig davon, wie viele Kationen vorhanden wären und dann das L-Thyroxin binden, kämen dementsprechend weniger L-Thyroxin-Moleküle im Blut an. Aus diesem Grund sollte man zum Beispiel Milch, Mineralwasser aber auch Multivitaminsaft frühestens eine halbe Stunde nach der Einnahme der L-Thyroxin-Tablette trinken und schon gar nicht dazu verwenden, um die Tablette einzunehmen.
Vorsicht ist auch bei der Einnahme von Eisen geboten, denn Eisen bindet als Kation ebenfalls das L-Thyroxin und hindert es somit an der Resorption ins Blut. Vor allem für Schwangere ist das relevant, da sie aufgrund ihrer Schwangerschaft häufig L-Thyroxin und Eisen verordnet bekommen. In solchen Fällen sollte das Eisen abends auf nüchternen Magen mit Orangensaft eingenommen werden. Das gilt natürlich auch für alle, die nicht schwanger sind.
Ebenso stellen Antazida, Mittel gegen Sodbrennen, ein Problem dar, denn diese enthalten oft Aluminium. Das Aluminiumkation ist ebenso in der Lage das L-Thyroxin zu binden und so die aufgenommene Menge zu reduzieren. Also auch erst 30 Minuten später einnehmen. Frühestens.
Nochmal deutlich: L-Thyroxin muss mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück, auf leeren Magen, mit einem vollen Glas Leitungswasser eingenommen werden. Ein volles Glas Wasser, damit die Tablette auch wirklich im Magen ankommt und nicht in der Speiseröhre hängen bleibt und eine halbe Stunde vor dem Frühstück bedeutet, dass nach der Einnahme der Tablette für mindestens 30 Minuten nichts gegessen und nichts getrunken werden darf.
Weil ich es auch schon mehrfach gefragt wurde: 30 Minuten vor dem Frühstück bedeutet nicht, dass danach überhaupt etwas gegessen werden muss. Es geht dabei nur darum, dass nichts das L-Thyroxin an der Aufnahme hindert. Ihr könnt also ganz entspannt weiter intervallfasten.
L-Thyroxin darf aber auch abends eingenommen werden. Auch hier gilt natürlich, dass es auf nüchternen Magen eingenommen werden muss, also mindestens zwei Stunden nach der letzten Mahlzeit, und im Anschluss mindestens eine halbe Stunde nichts essen und nichts trinken. Wer vom L-Thyroxin aufgeputscht wird und deshalb dann nicht schlafen kann, sollte sie unmittelbar vor dem Schlafen einnehmen, so dass die Wirkung erst eintritt, wenn der Schlaf bereits eingetreten ist. Oder man nimmt sie morgens, wenn auch das nicht funktioniert.
Nachtrag zum Wasser: Mineralwasser enthält häufig mehr Calcium als Leitungswasser. Vor allem Mineralwasser, das als „calciumhaltig“ deklariert wurde. Wohnt man allerdings an einem Ort, an dem das Leitungswasser sehr reich an Calcium ist, kann das natürlich auch einen gewissen Teil des L-Thyroxins an der Aufnahme hindern. Aber man wurde darauf eingestellt. Ein Problem könnte allerdings dadurch entstehen, dass man zum Beispiel an einem Ort Urlaub macht, an dem das Leitungswasser nur wenig Calcium enthält, weshalb die Aufnahme des L-Thyroxins durch dieses Leitungswasser weniger gehemmt wird und dadurch stärker wirkt.
Das Calcium in der Milch verhindert, wie bereits erwähnt, die Aufnahme des L-Thyroxins ins Blut. Die Werte würden schwanken, weil nicht jeden Tag dieselbe Dosis L-Thyroxin ins Blut gelangt. Um im Blut anzukommen, muss die L-Thyroxin-Tablette sich erstmal im Magen auflösen, den Wirkstoff freisetzen und dieser muss dann weiter in den Dünndarm wandern, um von dort aus ins Blut zu gelangen. Wurde der Wirkstoff bereits zum Teil aufgenommen, bevor der Kaffee mit Milch getrunken wird, kann nur der Rest des L-Thyroxins „abgefangen“ werden, der noch nicht aufgenommen wurde und der kann mal größer und mal kleiner sein, je nachdem wieviel Zeit man der Tablette ließ, bevor man damit begann, den Kaffee zu trinken, in den man viel zu viel Milch kippte. Denn die Menge der Milch macht einen Unterschied. Mehr Milch bedeutet mehr Calcium. Mehr Calcium kann mehr L-Thyroxin an der Aufnahme hindern. Und die meisten Kaffeetrinker werden nicht täglich mit einem Messbecher vor ihrem Kaffee stehen und die exakt selbe Menge Milch in den Kaffee schütten. Oder benutzt ihr etwa diese kleinen portionierten Plastikteile? Achso, dass das genauso für Kaffeesahne gilt, muss ich nicht extra erwähnen, oder?
Dazu kommt noch, dass es auch eine Rolle spielt, wie schnell man die Tasse Kaffee leert. Lässt man sich mit dem Trinken des Kaffees etwas länger Zeit, gibt man dadurch auch dem L-Thyroxin etwas länger Zeit aufgenommen zu werden.
Ihr seht also, es ist keine gute Idee, dem L-Thyroxin sofort Kationen hinterherzuschicken, die nichts anderes im Sinn haben, als sich dem L-Thyroxin entgegen zu stellen. Wartet also bitte mindestens eine halbe Stunde nach der Einnahme, bevor ihr euch den Morgenlatte einflößt. Oder wahlweise den Milchkaffee. Was ihr eben so bevorzugt. Ich habe gegoogelt, das ist nicht dasselbe und Wortspiele nicht beabsichtigt.
Nachtrag zum Kaffee: Auch „Kaffee schwarz“ verhindert durch Coffein, wie alle anderen coffeinhaltigen Getränke auch, die Aufnahme des L-Thyroxins.„Ich bin Veganer, ich trinke nur veganen Milchersatz. Soja-, Hafer und Mandelmilch. Ich bin fein raus, oder?“ Leider nein. Diese Milchersatz-Produkte enthalten alle eine Extraportion Calcium. Bitte grundsätzlich nach der L-Thyroxin-Einnahme mindestens eine halbe Stunde warten.
„Ich habe das mit dem Kaffee aber schon immer so gemacht. Soll ich das jetzt in Zukunft besser sein lassen?“ Nein. Ganz wichtig: Bitte erstmal falsch weitermachen und sich dann vom Arzt erneut einstellen lassen.
Um die richtige Dosis L-Thyroxin zu finden, wird vom Arzt der TSH-Wert bestimmt. TSH ist die Abkürzung für Thyreoidea-stimulierendes Hormon, welches wiederum die Bildung von Schilddrüsenhormonen stimuliert.Bei einem Erstbefund wird in den meisten Fällen zu einer weiteren Abklärung der Hypothyreose noch der Wert des freien L-Thyroxins bestimmt.
Ein hoher TSH-Wert deutet auf eine Unterfunktion hin, denn die Hypophyse schüttet TSH mit dem Zweck aus, mehr Schilddrüsenhormone zu bilden, weil zu wenige davon im Blut vorhanden sind. Ist der TSH-Wert niedrig, zeigt das dementsprechend, dass die Schilddrüse zu viele Schilddrüsenhormone ins Blut abgibt. Es liegt also eine Überfunktion vor.
Wenn der TSH-Wert auf eine Unterfunktion hindeutet, müssen die fehlenden Schilddrüsenhormone mit der Gabe von L-Thyroxin am besten exakt so ersetzt werden, als läge keine Unterfunktion vor.
Um die richtige Dosis zu finden, wird der Arzt die Wirkstoffmenge bei einer latenten Hypothyreose langsam, stufenweise erhöhen. Latent ist sie dann, wenn noch keine Symptome aufgetreten sind, die TSH-Werte aber erhöht sind, während sich das freie L-Thyroxin im Normbereich befindet. Zu schnelles Aufdosieren kann zu Herzrasen, Unruhe und Ängstlichkeit führen.2–5 % der Patienten mit einer latenten Hypothyreose entwickeln innerhalb eines Jahres eine manifeste Hypothyreose.
Bei einer manifesten Hypothyreose, wenn die Symptome also bereits bestehen und eine Erniedrigung des freien L-Thyroxins vorliegt, gibt man beim ersten Mal 1,6 µg L-Thyroxin pro Kilogramm Körpergewicht. Für einen Patienten, der 100 kg auf die Waage bringt, wären bei einer manifesten Hypothyreose 160 µg pro Tag ideal. Das gilt allerdings nicht, wenn eine Erkrankung des Herzens vorliegt.Jetzt wieder zum Kaffee mit Milch: Trinkt der Patient in der Einstellungsphase seiner Hypothyreose täglich kurz nach der Einnahme Kaffee mit Milch, so wird der Arzt immer höhere Dosen verordnen müssen, bis der Patient vermeintlich richtig eingestellt ist.
Beispiel: Wie erwähnt, würden von 100 µg L-Thyroxin nur 80 µg im Blut ankommen. Nehmen wir an, die optimale Dosis für diesen Beispielpatienten wären 80 µg L-Thyroxin pro Tag. Nennen wir ihn Achim.
Gehen wir weiter davon aus, dass Achim täglich Kaffee mit Milch trinkt. Der Einfachheit halber jeden Tag exakt die gleiche Menge in der gleichen Geschwindigkeit zur gleichen Zeit. Achim ist Physiker und nimmt das sehr genau. Nehmen wir an, dass von den 80 µg L-Thyroxin aufgrund des Calciums in der Milch nur noch 50 µg ankommen würden. Da Achim aber nicht mit 50 µg sondern mit den 80 µg optimal eingestellt wäre, erhöht der Arzt die L-Thyroxin-Dosis, bis die benötigten 80 µg dann auch tatsächlich im Blut ankommen.
Das hat zur Folge, dass er jeden Tag eine höhere Dosis L-Thyroxin einnimmt, als er eigentlich müsste. Denn würde er seinen Kaffee mit Milch erst eine halbe Stunde oder noch später trinken, wäre der Wirkstoff bereits im Blut angekommen.
Da die höhere Dosis aber nur deshalb notwendig ist, weil Achim seinen Kaffee mit Milch unbedingt morgens so schnell wie möglich trinken möchte, wäre die Dosis logischerweise viel zu hoch, würde er von nun an eine halbe Stunde warten, bis er sich seinen Calciumkaffee gönnt. Hat man es also schon immer falsch gemacht, sollte man es vorerst auch dabei belassen und zusammen mit seinem Arzt erneut nach der richtigen Dosierung suchen.
Wenn also jemand mit einem L-Thyroxin-Rezept zu mir in die Apotheke kommt, auf dem der Arzt eine hohe Dosis verordnet hat, versuche ich sofort herauszufinden, ob genau so eine Situation auch hier zutreffen könnte.
Und es ist wirklich erstaunlich, wie viele, die eigentlich keine Beratung wünschten, daraufhin zugeben, dass sie das bisher immer falsch gemacht haben und dachten, dass ihr Kaffee mit Milch kein Problem darstellen würde.
Die Bioverfügbarkeit eines Arzneistoffes ist deutlich von der galenischen Zubereitung der Tabletten abhängig. Auf nicht pharmazeutisch heißt das, dass es von der Zusammensetzung der Tabletten abhängig ist, wie viel Wirkstoff wie schnell ins Blut aufgenommen wird.
Unterschiedliche Firmen nutzen unterschiedliche Hilfsstoffe und unterschiedliche Hilfsstoffe können eine unterschiedliche Freisetzung des Wirkstoffes bedingen. Wenn eine Tablette sich schneller im Magen auflöst, kommt der Wirkstoff auch schneller und vor allem in größeren Mengen auf einmal im Dünndarm an und er wird folglich auch schneller aufgenommen. Wenn die Tablette sich hingegen nur langsam im Magen auflöst, setzt sie den Wirkstoff auch nur langsam frei und der Wirkstoff trudelt dann nach und nach im Blut ein. Bei den meisten Arzneimitteln ist das kein Problem. Bei L-Thyroxin, aufgrund der geringen Dosierung, allerdings schon.
In einer Studie konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass L-Thyroxin Henning® 100 eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit aufweist als Eferox® 100. Ist man daher gut auf das L-Thyroxin des einen Herstellers eingestellt, sollte man nicht einfach auf das Präparat eines anderen Herstellers wechseln und umgekehrt.
Wenn allerdings die Dosierung geändert werden muss, zum Beispiel von 100 µg auf 75 µg, dann ist es völlig egal, welchen Anbieter man sich verordnen lässt. Ich würde mir allerdings den aussuchen, der auch immer lieferfähig ist, auch dann, wenn ich ein paar Cent Eigenanteil zahlen müsste. If you know what I mean.
Wenn der Arzt ein Arzneimittel verordnet, dann dürfen wir exakt dieses nur dann abgeben, wenn es ein Rabattarzneimittel der Krankenkasse ist oder der Arzt ein aut-idem-Kreuz gesetzt hat. Dadurch wird ein Austausch ausgeschlossen.
Ein „aut-idem-Kreuz setzen“ bedeutet genau genommen, dass das „aut-idem“ durchgestrichen wird. Wir alle wissen, „Aut idem“ heißt „oder das Gleiche“, also das Gleiche, nur von einer anderen Firma. Mit dem Kreuz ist der Austausch ausgeschlossen.
Da L-Thyroxin, wie oben beschrieben, von einer anderen Firma aber nicht “das Gleiche” ist, hat der Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beschlossen, dass L-Thyroxin nicht mehr ausgetauscht werden darf. L-Thyroxin steht deshalb seit dem 10. Dezember 2014, zusammen mit gewissen anderen Arzneimitteln, auf der Substitutionsausschlussliste. Das heißt, seit diesem Tag gibt es für L-Thyroxin keine Rabattverträge mehr und in der Apotheke darf nur noch exakt das Präparat abgegeben werden, welches vom Arzt verordnet wurde. Ein aut-idem-Kreuz ist also schon seit vielen Jahren nicht mehr nötig. Trotzdem wird L-Thyroxin gefühlt immer noch häufiger mit Kreuz als ohne verordnet. Was natürlich kein Problem darstellt, aber irgendwie interessant ist.
Das war der erste Teil des L-Thyroxin-Artikels. Zum zweiten geht es hier.
Bildquelle: Annie Spratt, unsplash
