Bei der Katheterablation von Vorhofflimmern konkurrieren unterschiedliche Methoden um die Gunst der Ärzte. Was taugt, und was nicht?
Vorhofflimmern ist die weltweit häufigste Arrhythmie und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. In Europa leiden etwa 9 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmusstörung. Die Inzidenz von Vorhofflimmern in Deutschland beträgt bei Menschen im mittleren Lebensalter 2,5 %; bei den über 80-Jährigen sind sogar etwa 10 % betroffen.
Gute Chancen auf einen Erfolg bietet dabei die Katheterablation von Vorhofflimmern: Sie hat sich in den letzten Jahren von einem Prüfverfahren zu einem effektiven Behandlungsverfahren für symptomatische Patienten mit ermutigenden klinischen Ergebnisdaten entwickelt. Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern beträgt die Erfolgsrate mehrerer Eingriffe nach 5 Jahren Nachbeobachtung etwa 80 % und nach 10 Jahren etwa 60 %. Darüber hinaus hat sich die Katheterablation auch als vorteilhaft bei Patienten mit Herzinsuffizienz erwiesen und ermöglicht eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Mittlerweile ist auch die Art und Weise des Eingriffs sehr vielfältig: Aktuell werden mehrere Energiequellen und verschiedene Ablationswerkzeuge, sowie verschiedene Ablationsstrategien verwendet.
Bei der Katheterablation mit hochfrequentem Strom wird das Muskelgewebe rund um die Pulmonalvenen im linken Vorhof erhitzt. Aufgrund der dadurch verursachten Läsion verlieren die Zellen ihre elektrische Leitfähigkeit. Das führt wiederum dazu, dass die Impulse aus den Pulmonalvenen nicht mehr auf den Vorhof übergeleitet werden können. Die exakte Positionierung des Ablationskatheters erfolgt mittels Röntgendurchleuchtung oder über verschiedene 3D-Mapping-Verfahren – damit kann eine detaillierte elektro-anatomische Landkarte des Herzens erstellt werden. Seit der Verwendung des Verfahrens konnte die Strahlenbelastung gesenkt und die Effektivität erhöht werden.
Eine Weiterentwicklung stellen Hochfrequenz-Strom-Ablationskatheter dar, die die Anpresskraft – „contact force“ (CF) – der Katheterspitze an der Herzwand messen. Hierdurch kann die Sicherheit des Verfahrens durch eine Reduktion von Perforationen weiter optimiert werden.
In den letzten Jahren hat sich im Bereich der Hochfrequenzablation auch eine weitere Technik etabliert: Die High-Power-Short-Duration-Methode. Hierbei wird ein Katheter verwendet, der für eine kurze Dauer eine hohe Energie von bis zu 90 Watt abgibt. Durch diese Methode konnten in einigen Studien das Sicherheitsprofil optimiert sowie die Behandlungsdauer und die Strahlenbelastung reduziert werden. Gefürchtete, aber seltene Komplikationen der Hochfrequenzstrom-Ablation sind ösophagoatriale Fisteln, Perikardtamponaden oder Schlaganfälle – die Häufigkeit von schweren Komplikationen liegt jedoch lediglich bei etwa 2 %.
Bei der Kryoablation wird ein nicht entfalteter Ballonkatheter unter Röntgenkontrolle vor die zu isolierende Lungenvene geführt. Dort wird er entfaltet und mithilfe von flüssigem Stickstoff für eine bestimmte Zeit auf eine Temperatur von -40 bis -60 °C gekühlt. Bei der Kryoablation entsteht eine homogene Koagulationsnekrose; dadurch werden die Lungenvenen elektrisch vom linken Vorhof isoliert. Während beispielsweise ösophagoatriale Fisteln bei der Kryoablation seltener auftreten, ist eine Besonderheit die Gefahr einer Phrenicusparese. Aus diesem Grund erfolgt die Ablation der rechten Pulmonalvenen unter Stimulationskontrolle des Zwerchfells.
Der Vorteil: Da bei der Kryoablation von Vorhofflimmern ein Ballonkatheter verwendet wird, sind die Prozedurzeiten in der Regel etwas kürzer als bei der Hochfrequenzstromablation. Dies belegten die Daten der FIRE and ICE Studie – die bisher größte Studie zum Vergleich von Effektivität und Sicherheit der Pulmonalvenenisolation mit den Kryoballonkathetern und Punkt-für-Punkt-Hochfrequenzstromkathetern mit CARTO-3D-Mapping-System. Allerdings kommt das Verfahren an seine technischen Grenzen, sobald zusätzliche Ablationslinien neben der Pulmonalvenenisolation notwendig sind. Hierfür eignet sich in der Regel ein Ballonkatheter nicht.
Die Pulsed Field Ablation – auch Elektroporation genannt – stellt eine vielversprechende Alternative zur Hochfrequenzstrom- oder Kryoablation dar. Dieses Verfahren ist nicht-thermisch. Die Verödung erfolgt über ultraschnelle elektrische Stromstöße. Sie steuern selektiv jene Herzzellen an, die für die Störimpulse verantwortlich sind. Das umliegende Gewebe wird dabei geschont. Erste Studienergebnisse zeigen bereits eine hohe primäre Erfolgsrate und eine niedrige Komplikationsrate.
Das endoskopische Ablationssystem ist ein ballonbasiertes Ablationssystem mit einer Laserenergiequelle und einem Miniatur-2F-Endoskop. Es ermöglicht einen endoskopischen Blick in die Ziel-Pulmonalvene. Einige kleinere Studien weisen auf eine überzeugende Umsetzbarkeit dieses Verfahrens sowie auf eine akute Wirksamkeit und ein günstiges Sicherheitsprofil hin. Darüber hinaus zeigen einjährige klinische Nachsorgedaten bei Patienten mit paroxysmalen Vorhofflimmern eine klinische Erfolgsrate von 63 % ohne Antiarrhythmika. Diese Ergebnisse wurden von Dukkipati et al. bestätigt: Die Forschergruppe berichtet von einer Einjahreserfolgsrate von 60 % ohne Antiarrhythmika.
Weitere neue Mapping-Technologien für die Erstellung elektroanatomischer Landkarten werden aktuell noch erprobt – beispielsweise das mit ultraschallbasierter Geometrie kombinierte, intrakardiale „non-contact“ Mapping (Acutus Medical Inc.). Hierbei werden die Vorhöfe mittels eines multipolaren Basket-Katheters mit Piezokristallen gemappt. Dabei werden nach einer anatomischen Rekonstruktion mittels Ultraschall die lokalen Signale zu einer „Dipole density-Map“ verarbeitet – sie zeigt die Erregungsfronten während der laufenden Herzrhythmusstörung. Das hat den Vorteil der simultanen biatrialen Signalerfassung. Nachteile: Die niedrige Auflösung, sowie die fehlende endo- bzw. epikardiale Diskriminierung.
Die am häufigsten im klinischen Alltag angewandten Ablationsverfahren für die Pulmonalvenenisolation sind die Hochfrequenzstrom- und die Kryoablation. Beide Verfahren sind sicher und effektiv. In Deutschland gibt es keine regulatorischen Voraussetzungen für die Durchführung von Katheterablationen bei Vorhofflimmern. Sie dürfen im Grunde an jedem Krankenhaus mit einem Facharzt für Kardiologie vorgenommen werden. Allerdings sieht das die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kritisch; denn die Datenlage liefert Hinweise darauf, dass mit zunehmenden Fallzahlen die Komplikationsraten sinken.
In ihrem Positionspapier betont die DGK, dass die Standards zur Durchführung der Katheterablation von Vorhofflimmern stetig kritisch betrachtet und angepasst werden muss. So könne eine gute Behandlungsqualität mit hohen Erfolgszahlen bei geringer Komplikationsrate gewährleistet werden. Darüber hinaus setzt die DGK in ihren Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Ablationszentren voraus, dass mindestens 75 Untersuchungen pro Jahr in zwei aufeinander folgenden Jahren durchgeführt werden. Ob diese Empfehlung künftig in verbindlich geltendes Recht umgesetzt wird, bleibt abzuwarten.
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