Reflux-Leitlinie: Hilfe, es brennt!

Reflux-Leitlinie: Hilfe, es brennt!Neues aus den Tiefen der Speiseröhre: Das American College of Gastroenterology hat seine Leitlinie zur Refluxerkrankung erneuert. Was drin steht, ist nicht nur für Gastroenterologen spannend.

Bei der gastroösophagealen Refluxerkrankung bewegen sich deutsche Ärzte derzeit ein wenig im leitlinienfreien Raum. Es gibt im Wesentlichen die AWMF-Leitlinie 021-013 „Gastroösophageale Refluxkrankheit“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS), die Ende Mai 2019 abgelaufen ist und sich seither in Überarbeitung befindet. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) äußert sich zu dem Thema gar nicht.
Fast vierzig Empfehlungen für weniger SodbrennenErfreulich insofern, dass sich das American College of Gastroenterology (ACG) kürzlich mit einer Neurauflage seiner Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease zu Wort gemeldet hat. Sie ist frei zugänglich und mit nicht einmal 30 Seiten ausgesprochen lesbar. In den USA bekommt die Leitlinie gute Noten, oft mit dem Hinweis, dass sie gerade auch für Hausärzte und Allgemeininternisten wichtige Aspekte enthalte.Tauchen wir hinein, zumindest punktuell. Dreh- und Angelpunkt des Dokuments ist die Tabelle 1 – die alle Empfehlungen, Evidenzgrade und Empfehlungsstärken zusammenfasst. Insgesamt gibt es sieben diagnostische Empfehlungen, 16 Empfehlungen zum Reflux-Management, sechs Empfehlungen zu extraösophagealen Symptomen, vier Empfehlungen zu refraktärem Reflux und fünf Empfehlungen zu operativen und endoskopischen Optionen.Lebensstil: Einen Versuch ist es wert

Eine starke Empfehlung bei moderatem Evidenzgrad erhält die Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Reflux-Patienten.

Fakultativ versucht werden kann demnach bei jeweils niedrigem Evidenzgrad der Verzicht auf Mahlzeiten zwei bis drei Stunden vor dem Zubettgehen, der Verzicht auf Zigaretten und andere Tabakprodukte, die Identifizierung von (individuellen) „Trigger-Nahrungsmitteln“ und der Verzicht darauf sowie das Schlafen mit leicht erhöhtem Kopf.

Medikamente: „Zur Nacht“ ist out

Starke Empfehlung, hohe Evidenz und keine Überraschung: Protonenpumpenhemmern (PPI) sollte gegenüber H2-Antihistaminika bei Reflux-Heilversuchen der Vorzug gegeben werden. Ebenfalls bevorzugt werden sollten PPI mit erneut starker Empfehlung bei moderater Evidenz in der Erhaltungstherapie.

Empfohlen wird bei einem Patienten mit klassischem Sodbrennen und ohne Warnsymptome – in erster Linie Dysphagie, Gewichtsverlust, Hinweise auf gastrointestinale Blutungen – eine achtwöchige, empirische PPI-Behandlung einmal am Tag ohne große vorausgehende Diagnostik. Bei gutem Ansprechen auf den PPI könne mit hinreichender Zuverlässigkeit eine Ex-Juvantibus-Diagnose einer Reflux-Erkrankung gestellt werden. Es wird allerdings auch darauf hingewiesen, dass diese Diagnose-qua-Therapieerfolg nicht einhundertprozentig zuverlässig ist.

Achtung! Die Einnahme des PPI sollte NICHT zum Schlafengehen, sondern 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Dafür gibt es bei immerhin moderater Evidenz eine starke Empfehlung. Grund ist, dass die Protonenpumpen beim Essen und kurz danach am „aktivsten“ sind.

Bei nur geringem Evidenzgrad wird empfohlen, nach den acht Wochen empirischer Therapie die PPI-Behandlung probatorisch zu beenden.

Symptomabhängiges Reflux-Management nach ACG

Wie diagnostizieren und wann?

Diagnostische Prozeduren jenseits der PPI-basierten Ex-Juvantibus-Diagnose kommen für die US-Amerikaner zum einen bei atypischen Symptomen ins Spiel: Bei einer Reflux-Erkrankung, die als Brustschmerz daherkommt, sollte – nach Ausschluss einer Herzerkrankung – eine objektive Reflux-Diagnostik per Endoskopie und/oder Reflux-Monitoring erfolgen. Klar abgeraten wird dagegen von der ohnehin weitgehend verlassenen Barium-Kontrast-Untersuchung.

Bei Dysphagie, Gewichtsverlust oder Hinweisen auf eine gastrointestinale Blutung sollte ebenfalls primär diagnostiziert werden, und hier wird mit starker Empfehlung für eine Primärdiagnostik per Endoskopie plädiert. Das gleiche gilt generell bei Patienten mit multiplen Risikofaktoren für einen Barrett-Ösophagus.

Refraktäre Reflux-Erkrankung

Was tun bei Patienten ohne Warnsymptome und ohne Brustschmerz, wenn die Reflux-Beschwerden durch eine 8-wöchige PPI-Therapie nicht verschwinden? In dieser Konstellation wird dann auch bei diesen Patienten für eine objektive Diagnostik plädiert, und zwar nach 2 bis 4 Wochen PPI-Pause, um die Chancen, eine Ösophagitis zu erkennen, zu maximieren. Die ambulante pH-Messung kommt für die US-Amerikaner dann ins Spiel, wenn die Endoskopie unauffällig ist.

Ist eine dauerhafte PPI-Therapie nötig, sollte die niedrigste Dosis gewählt werden, die noch effektiv ist. Diese kann auch zweimal am Tag gegeben werden. Die Leitlinienautoren empfehlen außerdem, eine bedarfsweise Gabe statt einer kontinuierlichen Gabe zumindest zu erwägen bzw. auszuprobieren. Was mögliche Langzeitkomplikationen einer PPI-Dauertherapie angeht, wird darauf hingewiesen, dass kausale Zusammenhänge für derartige statistische Korrelationen bisher nicht nachgewiesen seien.

Patienten mit diagnostizierter Reflux-Erkrankung, die auf eine zweimal tägliche PPI-Gabe nicht ansprechen, sollten eine manometrische Untersuchung erhalten. Eine Anti-Reflux-Chirurgie kommt dann ins Spiel, wenn trotz zweimal täglicher PPI-Gabe typische Reflux-Symptome persistieren und sich mit objektiver Testung ein abnormaler Reflux nachweisen lässt.

Bildquelle: Ryan Cryar, Unsplash; Grafik erstellt mit biorender.com