PPI absetzen: Der 10-Punkte-Plan

PPI absetzen: Der 10-Punkte-PlanProtonenpumpen-Inhibitoren haben die Behandlung gastrointestinaler Leiden revolutioniert – doch oft wird aus der Akut-Therapie eine Dauerbehandlung. Wie gelingt der Ausstieg?„Die sogenannten Protonenpumpen-Inhibitoren haben die Behandlung von säurebedingten Erkrankungen revolutioniert und gehören nicht ohne Grund zu den wichtigsten Medikamenten in der Gastroenterologie“, sagt Dr. Kerstin Schütte in einem Interview. Sie ist Chefärztin der Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie am Marienhospital Osnabrück. Doch Schütte warnt: Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) würden immer häufiger verordnet und verkauft, was sich medizinisch nicht mehr rechtfertigen lasse. Allein in Deutschland waren es laut Arzneiverordnungsreport 2019 zirka 3,5 Milliarden definierte Tagesdosen (DDD). Hinzu kommt, dass aufgrund von OTC-Switches Kleinpackungen in Apotheken ohne Rezept erhältlich sind. Oft wird aus der zeitlich befristeten, sinnvollen Gabe eine prophylaktische Dauermedikation. Das hat Folgen: Zu den wichtigsten langfristigen Nebenwirkungen gehören Oberschenkelhalsfrakturen, Osteoporose, Infektionen und Vitamin B12-Mangel. Kohortenstudien zeigen auch eine Assoziation mit einer erhöhten Gesamtmortalität.10 Tipps im Überblick: Trotz solcher Risiken fehlen Strategien des Ausstiegs, sprich des Deprescribings. Deshalb gehen Forscher um Laura E. Targownik, University of Toronto, der Frage nach: Wie sollten Ärzte vorgehen? Mithilfe einer Literaturrecherche stellten sie folgende Tipps zusammen:

Tipp 1: Regelmäßige Evaluation der PPI-Verordnung
Bei allen Patienten, die PPI einnehmen, sollte regelmäßig überprüft werden, ob die ursprüngliche Indikation weiterhin besteht; und diese Indikation sollte dokumentiert werden. Zur Situation in Deutschland sei ergänzt, dass Ärzte hier auch OTC ansprechen sollten, die Patienten in Eigenregie erwerben.
Tipp 2: Den Ausstieg wagen
Bei allen Patienten ohne Indikation für eine dauerhafte Verordnung sollte versuchsweise das Präparat abgesetzt werden.
Tipp 3: Die Dosis bei Dauertherapien verringern
Patienten mit einer Indikation für PPI als Dauertherapie, die zweimal täglich das Präparat einnehmen, sollten versuchsweise ihr Medikament nur noch einmal täglich anwenden.
Tipp 4: Dauertherapie bei GERD & Co.
Bei Patienten mit komplizierter gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), etwa mit schwerer erosiver Ösophagitis, mit Ulkus oder mit peptischer Striktur in der Vorgeschichte, sollte ein Absetzen des PPI generell nicht in Betracht gezogen werden.
Tipp 5: Dauertherapie bei weiteren Vorerkrankungen
Patienten mit Barrett-Ösophagus, mit eosinophiler Ösophagitis oder mit idiopathischer Lungenfibrose sollten im Normalfall PPI nicht absetzen.
Tipp 6: Blutungsrisiken evaluieren
Bei PPI-Anwendern sollte vor dem Absetzen anhand einer evidenzbasierten Strategie das Risiko von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt bewertet werden. Die S2k-Leitlinie „Gastrointestinale Blutung“ nennt etwa ein bekanntes Ulkusleiden, vorangegangene gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale Tumorleiden, eine Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation, ein hohes Alter bzw. schwere Begleiterkrankungen als mögliche Risikofaktoren.
Tipp 7: Bei Blutungsrisiken PPI nicht absetzen
Patienten mit hohem Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sollten PPI weiterhin einnehmen.
Tipp 8: Patienten informieren
Patienten, die eine PPI-Langzeittherapie beenden, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie vorübergehende gastrointestinale Symptome aufgrund einer Rebound-Säurehypersekretion entwickeln können. Das allein ist kein Grund zur Sorge.
Tipp 9: Strategien des Deprescribings
Beim Absetzen von PPIs kann entweder eine Dosisreduzierung oder ein abruptes Absetzen in Betracht gezogen werden.
Tipp 10: Rationale zur Absetzung von PPI
Die Entscheidung zum Absetzen von PPI sollte ausschließlich auf dem Fehlen einer Indikation beruhen und nicht auf der Angst vor möglichen unerwünschten Effekten.

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Keine leichte Entscheidung für Ärzte Bleibt als Fazit: „Die Entscheidungen über das Absetzen von PPI sind komplex und haben viele Nuancen; die Folgen eines unangemessenen oder schlecht durchdachten Absetzens können erheblich sein“, so die Autoren. „Umgekehrt trägt die unkontrollierte Anwendung von PPI in Situationen, in denen die Indikationen fehlen oder unklar sind, erheblich zu Kosten im Gesundheitssystem bei.“ Und selbst ein geringes Risiko sei bei fehlendem medizinischen Nutzen nicht zu tolerieren. Der Leitfaden soll Ärzten und Patienten bei der Entscheidungsfindung dienen. Dabei raten Targownik und Kollegen, auch Apotheker einzubinden.
Bildquelle: Markus Spiske, unsplash.