Schlaganfall: Die Nörgler von der DEGAM

Schlaganfall: Die Nörgler von der DEGAMSie ist da: die neue S2k-Leitlinie zur Sekundärprävention nach ischämischem Schlaganfall oder TIA. Für euch die Highlights im Schnelldurchlauf.

Es ist mal wieder ein kleines Mammutprojekt gewesen: In der ersten Juliwoche haben die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) ihre neue S2k-Leitlinie zur Sekundärprophylaxe nach ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) vorgelegt. Kleines Schmankerl: Eines von vier Mitgliedern der Steuerungsgruppe ist das rheinland-pfälzische Neurologie-Urgestein Prof. Armin Grau, der mittlerweile (für Bündnis 90/Die Grünen) im Deutschen Bundestag sitzt. Die Leitlinie hat also quasi den Segen des Gesetzgebers.Die Indikation „Sekundärprävention nach Schlaganfall/TIA“ ist so interdisziplinär, wie Medizin nur sein kann. Entsprechend breit ist das Spektrum der eingebundenen Fachgesellschaften. Neben den genannten, die die Federführung hatten, waren u.a. DGIM, Hochdruckliga, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, Deutsche Gesellschaft für Geriatrie und die in Sachen Leitlinienkommissionen manchem als etwas renitent geltende Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) eingebunden. Breiterer Konsens geht kaum, aber für Renitenz fand sich auch Platz.Was steht drin? Wer es ausführlich mag, findet hier den Teil 1 der Leitlinie, der sich mit den wesentlichen medikamentösen Therapien befasst, die die Blutgerinnung sowie Vorhofflimmern, Cholesterin und Blutdruck adressieren. Im Teil 2 geht es dann hier um Lebensstil, Hormone, Schlafapnoe und Weitere.Insgesamt sind das schlappe 211 Seiten. Hier kommt deshalb unsere „Tour de Schnell“ mit Fokus auf die Medikamente, also den Teil 1 der Leitlinie:Best of Plättchenhemmung:

Ihr SOLLT mit ASS 100 mg behandeln und KÖNNT alternativ Clopidogrel einsetzen. Keine der beiden Substanzen ist überlegen. Ticagrelor KÖNNT ihr als Alternative, zum Beispiel bei Unverträglichkeit erwägen, nicht dagegen Prasugrel und Cilostazol.

Primär wird monolithisch therapiert. Bei nicht kardioembolischen Schlaganfällen oder Hochrisiko-TIA KÖNNT ihr innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn mit einer dualen Therapie beginnen, wobei ASS mit entweder Ticagrelor oder Clopidogrel kombiniert wird, ersteres dann für 30 Tage, letzteres für 21 Tage. Triple-Therapien sind ein klares SOLL NICHT.

Ein SOLLTE NICHT schallt euch auch für die Kombination aus ASS und NOAK entgegen. Hier gibt es allerdings die Ausnahmeregelung der nicht seltenen Patienten mit zusätzlicher KHK, pAVK oder relevanter Carotis-Stenose. Hier KÖNNT ihr eine Kombination aus niedrigdosiertem Rivaroxaban und ASS erwägen – unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos, versteht sich.

Anfangen SOLLTET ihr mit der Thrombozytenfunktionshemmung so früh wie möglich, auch wenn die Ursachenklärung noch nicht abgeschlossen ist. Aber natürlich SOLLT ihr erst dann beginnen, wenn eine intrakranielle Blutung sicher ausgeschlossen wurde.

Laden oder nicht laden? Bei Ticagrelor SOLLTET ihr am ersten Tag mit 180 mg, bei Clopidogrel 300–600 mg starten. Eine ASS Loading Dose von 300–500 mg ist dagegen nur eine butterweiche KANN Empfehlung.

Eine generelle Thrombozytenfunktionstestung wird wegen fehlender Studien NICHT empfohlen.

Vorsicht NSAR und PPI!Polymedikation die erste: Nehmen die Patienten nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ein, SOLLTET ihr die reduzierte Wirksamkeit von ASS beachten und die Medikamente zeitlich versetzt einnehmen lassen, konkret das NSAR mindestens 30 Minuten nach dem ASS.

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Polymedikation die zweite: Einen großzügigen Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPI) SOLLTET ihr vermeiden. Und spezifisch SOLLTE Clopidogrel gar nicht kombiniert werden mit Esomeprazol oder Omeprazol. Und was, wenn es flimmert?

Keine Überraschung und auch nicht neu: Ischämische Schlaganfall/TIA-Patienten mit permanentem, paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern SOLLT ihr antikoagulieren. Die Thrombozytenfunktionshemmer SOLLT ihr dann absetzen, sofern keine andere zwingende Indikation dafür vorliegt. Im letzteren Fall SOLLTET ihr aber nicht einfach wild kombinieren, sondern Euch um eine interdisziplinäre Konsensusbildung bemühen.

Was die Auswahl der oralen Antikoagulation angeht, SOLLTET ihr gemäß Mehrheitsmeinung der Leitlinie NOAKs gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugen.

Generell gilt: Großzügig antikoagulieren! Auch Patienten im höheren Alter und Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko sowie gebrechliche Patienten SOLLTET ihr antikoagulieren – dann aber mit ergänzendem Fokus auf Sturzprophylaxe und regelmäßigem Assessment.

Ein SOLL NICHT schallt euch in Sachen NOAK bei embolischem Schlaganfall unklarer Ursache (ESUS) entgegen.

Nur bei Kontraindikation zu einer dauerhaften oralen Antikoagulation KÖNNT ihr einen individuellen Behandlungsversuch mit einem Okkluder des linken Vorhof-Appendix starten.

Und was ist mit der oralen Antikoagulation bei vorhofflimmernden Dialysepatienten? Nada. „Die Evidenzlage erlaubt keine Empfehlung zu dieser Frage.“

Auf die Fette fertig los!

Statine kriegen bei ischämischem Schlaganfall oder TIA ein SOLL, auch bei über 65-Jährigen.

Bei Hinweisen für manifeste Atherosklerose SOLLT ihr auch nicht nur pro forma statinieren: LDL-C < 70 mg/dl ist dann Pflicht, sagt jedenfalls die Mehrheit.

Zur Therapiesequenz: Ihr SOLLT mit Statinen starten bis zur maximal tolerablen Dosis. Dann SOLLTET ihr, nach 3 bis 6 Wochen, Ezetimib dazukombinieren.

Bei Statinintoleranz ist Ezetimib als Primärtherapie ein SOLL.

PCSK9-Hemmer sind KANN-Medikamente, wenn der Zielwert von < 70 mg/dl nicht in Sichtweite rückt.

Nikotinsäurepräparate und Fibrate bekommen ein SOLL NICHT.

Blutdruck? Gern auch wenigGib mir ein SOLL: Um die Absenkung eines erhöhten Blutdrucks kommt ihr nicht drum herum. Nur beim „wann“ gibt’s ein KANN: Ihr KÖNNT schon in den ersten Tagen nach Symptombeginn starten. Andere Dinge sind aber im Zweifel wichtiger, sofern es keine akute Hochdruckkrise ist.

Zielwert: Für < 140/90 mmHg gibt’s ein SOLLTE, für einen systolischen Zielwert von 120-130 mmHg ein KANN.

Mittel der Wahl sind ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Calcium-Antagonisten. Hierfür ein SOLL!

Renitenz oder Evidenz? Die Spalter von der DEGAMAbschließend zur DEGAM. Die Spalterin unter den Expertenvereinigungen wird ihrem Ruf auch bei dieser Leitlinie gerecht. Die oben aufgeführten Empfehlungen trägt die DEGAM zwar im Wesentlichen mit. Sie ließ an zwei Stellen aber Sondervoten formulieren:Die Bevorzugung der NOAKs gegenüber den Vitamin K-Antagonisten bei den Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern mag die DEGAM nicht. Sie will beides anbieten und gemeinsam mit den Patienten Vorteile und Nachteile wägen. Begründet wird dies mit entsprechenden Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, mit methodischen Mängeln in den NOAK-Studien und mit Real-World-Daten, wonach es wenig Unterschiede zwischen NOAK- und VKA-Therapie gebe und die VKA-Einstellung in Deutschland ohnehin besonders gut sei.Auch in Sachen LDL-Senkung ist die DEGAM kein Konsens-Fan: Die Zielwertorientierung mögen die Allgemeinmediziner nicht leiden. Sie schlagen vor, Patienten mit ischämischem Schlaganfall ein Statin in fester Dosis anzubieten, ohne dass dann weitere Lipidmessungen oder Adjustierungen nötig sind. Begründung: Es fehle der randomisierte Vergleich einer Fixdosis-Strategie mit einer strengen Zielwert-Strategie.
Bildquelle: Carlo Pentimalli, unsplash