CORONA-KLARTEXT | ME/CFS und Long Covid gehen häufig Hand in Hand. Doch beides sind eigenständige Krankheitsbilder. Wie stellt man die Diagnose? Und hilft eine Misteltherapie? Dr. Michael Stingl liefert die Antworten.
Die aktuelle digitale Sprechstunde von DocCheck Experts drehte sich um das Thema Long Covid und ME/CFS. Das Gespräch mit Experte Dr. Michael Stingl fand auch diesmal als Live-Stream statt. Moderiert wurde das Ganze von unserem Medical Content Manager Mats Klas, der eure Fragen gestellt hat. Stingl ist als Neurologe am Facharztzentrum Votivpark in Wien tätig. Den ersten Teil unserer Reihe könnt ihr hier nachlesen oder euch einfach als Video anschauen.
Der Begriff wird aktuell als Mischung aus parallel gebrauchten Begriffen genutzt, die letztendlich der zugrundeliegenden Pathologie sowie der klinischen Symptomatik nicht gerecht werden. Aktuell ist das große Problem – genauso wie bei Long/Post-Covid –, dass es eine klinische Diagnose ist, die sich anhand von klinischen Symptomen orientiert; eben dieser eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit, die mindestens sechs Monate besteht. Die klassische Post-Exertional Malaise (PEM), also die Verschlechterung des Zustandes nach Überanstrengung, ist dabei von normaler Erschöpfung abzugrenzen. Die Erschöpfung bei PEM kann Tage bis Wochen andauern. Und das wird durch Ruhe nicht besser. Ein weiteres wichtiges Kriterium ist der nicht erholsame Schlaf: Egal wie lange, egal ob Durchschlafstörungen oder Einschlafstörungen da sind – Leute wachen einfach nicht erholt auf. Und dann gibt es zwei zusätzliche Kriterien: Entweder kognitive Probleme und/oder Kreislaufprobleme.
Diese Diagnosekriterien sind vom Institute of Medicine (USA). Es gibt auch andere Kriterien, die mehr oder weniger strikt sind; es gibt große Diskussionen darüber, welche man verwenden sollte. Aber im Prinzip ist es das: Wenn es länger als sechs Monate andauert, nicht anders erklärt werden kann und diese Kernsymptome erfüllt sind – dann spricht man von ME/CFS. Genau wie bei Long Covid sind viele andere Symptome dabei, die auch auftreten können. Im Kern geht es aber um diese massive Erschöpfbarkeit – sowohl kognitiv als auch körperlich.
Wie häufig es ist, weiß man nicht. Das liegt – genauso wie bei Long Covid – nach wie vor an der schlechten Definition und der kompletten Abwesenheit von wirklich einheitlich vorhandenen Biomarkern.
Für mich ist der Aspekt von Long Covid besonders interessant, der die Symptomatik von ME/CFS oder postviraler Fatigue aufweist. Also keine Lungenerkrankung, Post-Intensive-Care-Syndrom oder Ähnliches, sondern wo letztendlich die ganze Abklärung mehr oder minder unauffällig ist. Aber am Ende des Tages bleibt trotzdem eine Person mit massiver Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit über.
Der Knackpunkt ist wirklich die Nachweisbarkeit. Man darf nicht vergessen, dass es Untersuchungen gibt, die einfach oft nicht gemacht werden, wie der Schellong-Test oder Hautbiopsien bei Verdacht auf eine Small-Fiber-Neuropathie. Aber auch das sind natürlich Dinge, die nicht bei allen Leuten vorhanden sind. Das heißt, es gibt nicht diesen einen einheitlichen Wert, den man bestimmen und dann sagen kann: Das ist Long-COVID oder ME/CFS. Und das ist momentan ein großes Problem.
Es ist ein Symptom, das vorhanden sein muss, damit man diese Diagnose stellen kann. Es ist schon so, dass es auch andere Situationen geben kann, bei denen Überanstrengung zu einer deutlichen Verschlechterung führt. Wenn man jetzt die Diagnose ME/CFS stellt, müssen gewisse andere Sachen ausgeschlossen werden. Vorher muss kardiologische, internistische oder weitere Diagnostik passiert sein – man findet oft nichts. Aber die PEM ist letztendlich sehr typisch, die sie von anderen Arten der Fatigue – die wir alle als Begleiterscheinung von verschiedensten Erkrankungen kennen – abgrenzt. Fatigue kommt auch bei Multiple Sklerose und Parkinson vor. Das ist aber eine Art von Fatigue, die im Normalfall durch Ausdauertraining besser wird. Wenn man das Gleiche bei Menschen mit ME/CFS macht, dann wird es in der Regel zu einer Verschlechterung führen. Man muss also hinhören, wie diese Erschöpfbarkeit beschrieben wird.
ME/CFS betrifft vor allem Jüngere zwischen 15 und 40 Jahren – wobei das nicht heißt, dass man nicht auch jünger oder älter sein kann. Es betrifft auch mehr Frauen als Männer. Das Verhältnis liegt bei etwa 3:1. Das zieht sich auch so durch die Literatur, was Long Covid angeht. Wobei da immer die Frage ist: Was wird in solchen Studien als Long Covid bezeichnet? Es gibt sehr viele Studien ohne Kontrollgruppen, bei denen z. B. hospitalisierte oder nicht-hospitalisierte Menschen wild durcheinandergewürfelt werden. Das limitiert die Aussagekraft darüber, was Long Covid eigentlich ist.
Insofern gab es in einem Artikel den Vorschlag, bei dem dieser ME/CFS-Typ als Untertyp von Long Covid vorgeschlagen wurde. Ich fände das gut, weil es sehr spezifische Patienten sind: Sie brauchen auch eine andere Art der Therapie, da sie von einer regulären Rehabilitation im Normalfall nicht profitieren können, weil es zu anstrengend ist und zu einer Verschlechterung führt. Und je besser das klinisch auseinandergehalten wird, desto eher werden Leute dann die Therapie bekommen, die ihnen hilft. Und da ist eine klinische Differenzierung wichtig.
Meine persönliche Erfahrung: Ich sehe seit dem Frühsommer 2020 Leute mit Post/Long Covid. Mittlerweile sind das 300–400 Leute, zum großen Teil junge Personen um die 40 Jahre, mehr Frauen als Männer und überwiegend ohne jegliche Vorerkrankung. Sie hatten eine Infektion, die in der Eigenwahrnehmung stärker ist als manche anderen gängigen Virusinfektionen. Man erholt sich von dieser akuten Situation und versucht, wieder arbeiten zu gehen – und plötzlich bemerkt man, das geht überhaupt nicht. Oder man hat aus dieser akuten Situation heraus keine Erholung, es passiert eine ausführliche kardiologische, neurologische und lungenfachärztliche Abklärung und nichts ist da – das ist der typische Fall. Bei diesen Patienten stellt sich die Frage: Ist es psychosomatisch oder nicht? Man muss auch das hinterfragen, denn meiner Meinung nach kann man das gut differenzieren. Ich hatte genug Patienten, die glaubten, sie hätten Long Covid und im Endeffekt stellte sich heraus: Depression.
Es ist ein bereiter Sammelbegriff. Was momentan ganz klar fehlt, ist die Differenzierung. Aber mit ein paar Dingen kann man schon sehr viel erreichen: Nach meinen Erfahrungen wurden auch Menschen vorstellig, die bereits 1 Jahr lang Symptome hatten und nach einer entsprechenden Therapie wieder arbeitsfähig waren. Es ist Zeit, sich auszuprobieren und das ist der Punkt. Wir können entweder ewig sitzen und auf Evidenz warten oder einfach Dinge, die nicht gefährlich sind, nicht teuer sind und die sich auf Hypothesen begründen, ausprobieren. Das ist mein Ansatz und der funktioniert auch sehr oft.
Durch die gute alte Anamnese. Kopfschmerz ist ein häufiges Symptom, das nicht unbedingt durch Corona entsteht. Natürlich haben verhältnismäßig viele Patienten, die von Post/Long Covid betroffen sind, Kopfschmerzen. Doch es ist wichtig, auch diese Kopfschmerzen zu hinterfragen. Mir kamen durchaus Patienten mit der Fragestellung nach Long Covid unter – mit starken Kopfschmerzen, Benommenheit, Konzentrationsproblemen–, bei denen sich aber im Endeffekt herausstellte, dass die Symptome der Bettlägerigkeit in der akuten Infektionsphase geschuldet waren. Durch die Entzündungsreaktion der akuten Erkrankung wurde ein vorbestehendes Zervikalsyndrom so verstärkt, dass sich ein massiver Spannungskopfschmerz entwickelt hat, der dann genau die gleichen Symptome wie bei Long Covid erzeugt hat. Doch dabei ist die Therapie eine völlig andere. Es ist wichtig, auch bei unspezifischen Symptomen nachzufragen.
Ab sechs Monaten kann man diese Diagnose stellen. Doch ich bin da etwas zurückhaltend: Erstens, weil ME/CFS leider sehr stigmatisiert ist und Long Covid momentan einfach mehr Aufmerksamkeit bekommt und eher ernst genommen wird. Der andere Punkt ist, dass es genug Leute gibt, die über sieben bis acht Monate diese Beschwerden haben und sich trotzdem davon erholen. Es ist nicht zementiert, dass es automatisch nach sechs Monaten ME/CFS ist. Wir wissen auch, dass es im Einzelfall durch andere Virusinfektionen – z. B. mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) oder Influenza – zu langen Verläufen kommen kann. Einige Studien sprechen von 10 %, die nach einer Infektion über ein halbes Jahr oder länger noch Probleme haben. Allerdings fällt das häufig nicht so auf, da das punktuell stattfindet. Aktuell bricht diese geballte Flut von Erkrankten über uns herein und deswegen bemerken wir es mehr.
Also ich würde bei niemandem nach sechs Monaten die Diagnose ME/CFS stellen – aufgrund dieser Grauzone. Man versucht ein paar Dinge, wie das Konzept des Pacing und ein paar medikamentöse Therapien, wodurch es gut aufwärtsgeht. Dadurch ist die Diagnose ME/CFS nach zwei Monaten nicht mehr zu stellen. Das funktioniert natürlich nicht bei allen Leuten, bei manchen bleibt es chronisch. Und egal was man probiert, es wird nicht besser.
Ich bin mit der Diagnosestellung ebenfalls zurückhaltend, weil es keinen zusätzlichen Benefit gibt. Es gibt nicht die eine Therapie gegen ME/CFS. Und im Sozial- und Medizinsystem ist dann auch nicht plötzlich mehr Anerkennung und Entgegenkommen vorhanden. Also ich bleibe dann bei der Diagnose Long Covid plus eventuelle andere Diagnosen – wie etwa posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS), Small-Fiber Neuropathie oder Ähnliches.
Klinisch ist es meiner Meinung nach so gut wie gar nicht zu unterscheiden. ME/CFS tritt in 70 % der Fälle nach Virus- oder bakteriellen Infektionen auf. Es scheinen Mechanismen in Gang zu kommen, die nicht unbedingt an einen bestimmten Erreger gekoppelt sind. Allerdings gibt es meines Wissens nach keine großen, kontrollierten Studien dazu. Die letztendliche pathophysiologische Relevanz dieser Autoantikörper ist noch unklar. Es gibt auch keine Therapiestudien bisher. Unter der Annahme einer Autoimmunreaktion versucht man, Immunglobuline zu geben. Es ist aber eine sehr teure Therapie, die bewilligt werden muss und bei der man kritisch hinterfragen sollte, ob sie wirklich einen Effekt hat. Manche Leute profitieren davon, andere nicht.
Möglicherweise ist es auch von der Art, wie diese Autoantikörper gemessen werden, abhängig. Es gibt eine Studie zu POTS, bei der letztendlich diese Autoantikörper bei einer bestimmten Art der Bestimmung bei Leuten mit POTS genauso häufig waren wie bei Leuten ohne POTS. Ich glaube, wir tappen bei vielen Dingen im Dunkeln. Wir haben Ideen und diese sollten schleunigst weiterverfolgt werden.
Klinisch ist es ähnlich: Aktuell schaut man vermehrt bei Personen hin, weil sie einen positiven Corona-Test hatten. Doch normalerweise, wenn jemand einen grippalen Infekt hat – außer es ist ein besonders heftiger Infekt – wird selten getestet. Manche Leute wissen zwar, dass sie eine EBV- oder Influenza-Infektion hatten, aber viele wissen es eben nicht. Und natürlich kann man die Antikörper bestimmen lassen. Die sind dann positiv, aber das sind sie auch bei gesunden Menschen. Also letztendlich ist momentan kein wirklich diagnostischer Wert da.
Es gibt eine Arbeitsgruppe in den USA, die heißen PolyBio. Die forschen an dieser Hypothese der Erregerpersistenz als mögliche Ursache für dieses posturale oder postinfektiöse Syndrom. Diese Hypothese wurde über die Jahre abgetan oder für nicht plausibel gehalten. Aber jetzt durch Long Covid – wo man doch Virusreste findet – hat sie Auftrieb bekommen. Doch das können wir mit der Routinediagnostik schlicht nicht messen.
Dieser Ansatz basiert auf der Hypothese der Microclots bzw. Mikrothrombosen. Auch da gilt: ein interessanter Ansatz. Wenn man sich diese Patienten klinisch anschaut, beschreiben sie, dass ihnen quasi der Saft ausgeht. Viele von ihnen beschreiben, dass es sich so anfühlt, als würde die Luft wegbleiben und der Muskel oder das Gehirn keinen Sauerstoff bekommen. Aber die Lunge und die periphere Sauerstoffsättigung sind in Ordnung. Und da passt natürlich die Hypothese, dass es möglicherweise Verschlüsse von peripheren Endgefäßen gibt.
Die Kollegen aus Südafrika, die die Microclots aufgeworfen haben, arbeiten gerade an einer Studie mit der Therapie, bei der Blutverdünner und Plättchenaggregationshemmer gegeben werden. Ich mache das nicht, weil mir einfach das Risiko, was Blutverdünnung angeht, viel zu hoch ist und wir den Nutzen der Indikation nicht kennen.
Eine weitere Hypothese zur Ursache von Long Covid ist die der endothelialen Dysfunktion bzw. Entzündung. Unter dieser Annahme versucht man Cholesterinsenker zu geben, also niedrig dosierte Statine – das mache ich auch. Aber das muss man kritisch beurteilen: Wenn die Leute es nicht vertragen, dann sollte es sofort abgesetzt werden. Und auch dann, wenn nach zwei oder drei Wochen nichts passiert. Allerdings gibt es genug Menschen, die durch die Cholesterinsenker eine Verbesserung der Kreislaufregulation erleben. Dadurch wird ihr Kopf klarer und sie können wieder mehr Leistung erbringen. Das sind jedoch klinische Beobachtungen mit Off-Label-Therapien. Das ist eine relativ niederschwellige, ungefährliche und vor allem billige Therapie, die man probieren kann.
Sowas würde ich nicht aktiv empfehlen oder verordnen. Doch wenn jemand zu mir kommt und das ausprobieren möchte, würde ich nicht Nein sagen. Warum sollte man solche niederschwelligen, komplementärmedizinischen Dinge nicht versuchen? Aber ich sage auch immer dazu, dass die Patienten bitte schauen sollen, ob es tatsächlich einen Effekt hat. Wenn nicht, brauchen sie auch kein Geld ausgeben.
Nicht wirklich. Es gibt vereinzelte Studien, bei denen ME/CFS-Erkrankte als Kontrollgruppe genommen werden. Man hat das Gefühl, dass zwischen ME/CFS und Long Covid noch eine bewusste Abgrenzung gemacht wird. Interessant wäre, diese beiden Gruppen miteinander zu vergleichen, also Long-Covid-Patienten mit ME/CFS und Menschen, die ME/CFS aus anderen Gründen haben. Viele der Hypothesen zu den Ursachen von Long Covid lagen schon sehr lange für ME/CFS auf dem Tisch. Doch aus Mangel an Forschungsgeldern oder akademischem Interesse wurden diese nie wirklich bzw. nicht intensiv weiterverfolgt. Ich glaube auch nicht, dass diese zugrundeliegenden Mechanismen 100 % spezifisch für das Coronavirus sind. Hoffentlich wird die Forschung somit auch Menschen mit ME/CFS nun weiterhelfen.
Ich rate meinen Patienten nicht aktiv dazu, denn wir haben kaum Studien bzw. ich kenne niemanden, der davon profitiert hätte. Das heißt, nicht bei der HELP-Apherese an sich, es gibt unterschiedliche Arten der Apherese. Doch der Punkt dabei ist der hohe Kostenfaktor, den die Patienten selber tragen müssen. Ich wäre zurückhaltend, so viel Geld für etwas auszugeben, wofür es keine Studienevidenz über die Wirksamkeit gibt.
Allerdings verstehe ich nicht, wieso bei diesen ganzen Hypothesen von öffentlicher Seite nicht genug Geld in die Hand genommen wird, um diese Annahmen zu erforschen. Denn es handelt sich hier um ein dringliches Problem, dass Arbeitsunfähigkeit, Leid für Betroffene und Gesundheitskosten sowie Kosten im Sozialsystem schafft. Warum wird diese Dringlichkeit der Situation nicht erkannt? Denn so müssen Betroffene viel Geld für Therapien ausgeben, die ihnen möglicherweise gar nicht helfen – das sehe ich speziell bei der Apherese als sehr problematisch. Und es macht einen Unterschied, ob ich entweder ein Medikament für 5 Euro zum Ausprobieren empfehle oder für 7.000 Euro.
In Deutschland gibt es zumindest ein universitäres Zentrum an der Charité Berlin, an dem unter Prof. Carmen Scheibenbogen zu ME/CFS geforscht wird. Da gab es auch eine Pilotstudie zur Apherese hinsichtlich der G-Protein-gekoppelten Rezeptor-Antikörper. Doch Studien kosten viel Geld. Diese Hypothesen zu Autoantikörpern und Autoimmunität gibt es nämlich schon lange, doch es scheitert an den fehlenden Studien.
Im Endeffekt machen wir das bei ME/CFS oder Long Covid auch: Es werden Medikamente aufgrund einer Hypothese verwendet, die eigentlich eine andere Indikation haben, aber möglicherweise helfen könnten – zweckentfremdet und Off-Label. Zum Beispiel niedrig dosiertes Naltrexon oder Aripiprazol. Das sind Präparate, die einen antientzündlichen Effekt haben.
Das ist individuell sehr unterschiedlich. Es gibt Studien, in denen sich die Beschwerden der Betroffenen innerhalb der ersten drei oder vier Monate deutlich verbessern. Ich hatte beispielsweise einen Patienten, der hat gepaced und eine Vagusnervstimulation probiert und das hat ihm geholfen. Also es geht bei vielen Leuten aufwärts. Aber es gibt auch viele Patienten – und vor allem in der Gesamtzahl der Betroffenen, wenn man die absolute Infektionszahl hernimmt –, bei denen das nicht der Fall ist. Sie befinden sich dann auch ein Jahr nach durchgemachter Infektion in dem gleichen miesen Zustand wie zu Beginn – teilweise sogar schlechter. Weil in diesen Fällen auch Rehabilitationskonzepte gemacht wurden, die man so von vielen anderen Erkrankungen zwar kennt und einfach ausprobiert, doch die hierbei zu Verschlechterungen führen können. Je länger ein Symptom da ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es wieder verschwindet.
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