DIABETES-KLARTEXT | Gibt es eine spezielle Ernährung, die man Diabetikern empfehlen kann? Und was hat es mit den MODY-Fällen auf sich? Eure Fragen rund um Diabetes beantwortete unsere Expertin Dr. Monica Negrean.
In der aktuellen Sprechstunde von DocCheck Experts ging es um das Thema Diabetes. Das Gespräch mit dem Experten fand auch diesmal wieder als Live-Stream via Zoom statt. Mertcan Usluer hat das Ganze moderiert und eure Fragen an unsere Expertin Dr. Monica Negrean gestellt. Hier kommt der erste Teil unserer Reihe, in dem es um die Prävention von Diabetes geht. Ihr könnt ihn nachlesen oder als Video anschauen.
Den Begriff Diabetes mellitus hat jeder in der einen oder anderen Form schon gehört. Im Volksmund heißt es auch Zuckerkrankheit, wortwörtlich übersetzt bedeutet das honigsüßer Durchfluss. Der Begriff kommt aus der Antike. Damals haben die Ärzte den Diabetes festgestellt, in dem sie gemerkt haben, dass die Betroffenen einen sehr süßen Urin hatten. Wir lachen heute drüber. Aber tatsächlich war noch vor ein paar Jahrzehnten die Urinzucker-Messung – also nicht die Blutzuckermessung – ein probates Mittel, um die Güte der Diabetes-Einstellung zu überprüfen.
Der Großteil sind Patienten mit Typ-2-Diabetes. Das sind über 95 % der Fälle. Es gibt auch Typ-1-Diabetes und auch seltenere Diabetes-Formen, z. B. den sogenannten Typ 3 pankreopriven Diabetes, der bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse oder auch nach Operationen der Bauchspeicheldrüse auftritt. Dann gibt es noch Gestationsdiabetes, der in der Schwangerschaft auftritt.
Wir reden hier tatsächlich von einer Volkskrankheit und von einer Pandemie. Wir haben schätzungsweise 480 Millionen Menschen weltweit mit Diabetes. Und wir reden jetzt über den Typ 2, das ist der Löwenanteil und die Tendenz ist stark steigend. Die Projektionen für das Jahr 2045 liegen irgendwo bei 700 Millionen. Wobei man sagen muss, dass die immer übertroffen werden. Wir hatten noch im Jahr 2000 151 Millionen Menschen mit Diabetes weltweit – jetzt, 20 Jahre später, haben wir das Dreifache. Dazu kommen noch ungefähr 500 Millionen Patienten mit einem Prädiabetes oder einer gestörten Glukosetoleranz und eine hohe Dunkelziffer von Menschen, die bereits einen Diabetes haben, aber es noch nicht wissen.
In Deutschland haben wir schätzungsweise 8,5 Millionen Menschen mit Diabetes, das heißt über 10 % der Bevölkerung und eine Dunkelziffer von etwa 2 Millionen. Da kommen jedes Jahr 5–600.000 dazu. Das sind, wenn man es runterrechnet, etwa 2.600 Fälle am Tag. Sie merken – ich liebe Zahlen! Das macht es ein bisschen greifbarer, über welche Dimensionen wir sprechen.
Vielleicht gehe ich einen Schritt zurück und erkläre, was überhaupt bei Diabetes passiert? Wir wissen, der Blutzucker ist erhöht, aber warum kommt es überhaupt dazu? Da reden wir dann über den Typ-2-Diabetes. Die Insulinresistenz ist der hauptsächliche physiologische Mechanismus, der dahinter steht. Was passiert also beim gesunden Menschen, wenn wir Kohlenhydrate essen? Der Blutzucker steigt und das Pankreas produziert Insulin. Die Zellen binden Insulin und das führt dazu, dass die Zellen wieder Glukose aufnehmen können und als Energiequelle benutzen oder speichern können.
Wenn die Zellen nicht gut auf Insulin ansprechen ist das die sogenannte Insulinresistenz und das ist zum Beispiel bei Übergewicht oder bei schlechter Ernährung, bei Bewegungsmangel der Fall. Dann benötigen die Zellen mehr Insulin, um die gleiche Glukosemenge aufzunehmen. Die Bauchspeicheldrüse muss mehr arbeiten und mehr Insulin produzieren. Nur irgendwann ist sie erschöpft und dann geht es von einem Hyperinsulinismus in einen Insulinmangel über. Irgendwann wird die Erkrankung auch klinisch relevant.
Was wir sehr gut wissen bei dem Typ-2-Diabetes ist, dass es eine sehr lange Phase gibt, wo die Menschen zwar erkrankt sind, aber es nicht wissen. Und in dieser treten schon Komplikationen auf, die man erst sehr spät sieht. Was wir in der Klinik sehen, sind häufig Patienten, die schon entgleist sind, die ausgeprägte Beschwerden haben, die sehr viel Wasser trinken müssen, sehr viel Wasser lassen müssen, die Gewicht abnehmen und die tatsächlich dann mit sehr, sehr hohen Blutzuckerwerten zu uns kommen. Das sind so die klassischen Zeichen: viel trinken, viel Wasser lassen, viel essen und trotzdem Gewicht abnehmen.
In früheren Stadien erkennt man den Diabetes anhand einer einfachen Blutzuckermessung. Es gibt da bestimmte Grenzwerte, wenn sie überschritten werden, kann man einen Diabetes diagnostizieren. Es gibt die Möglichkeit, einen oralen Glukosetoleranztest durchzuführen bei Menschen, die der Risikogruppe angehören. Da würde man sehen, ob alles in Ordnung ist mit dem Glukosestoffwechsel, also ob alle Werte super sind oder ob der Betroffene einen Prädiabetes oder sogar einen Diabetes hat. Das kann entweder eine gestörte Nüchternglukose oder eine gestörte Glukosetoleranz sein.
Die dritte Möglichkeit ist etwas einfacher, das ist die Messung des HbA1c. Das ist ein Blutparameter, der einen Mittelwert der letzten 8 bis 12 Wochen der Blutzuckerwerte darstellt. Und da gibt es auch bestimmte Grenzwerte. Wenn diese überschritten werden, dann kann man direkt einen Diabetes diagnostizieren.
Nicht nur Nüchtern-Blutzucker, man kann auch eine random Blutzuckermessung machen. Wenn der Blutzucker dann über 200 mg/dl liegt, dann muss man die Messung wiederholen und dann ist der Diabetes gesichert. Man muss sich jetzt überlegen, wer sind diese Menschen mit erhöhtem Diabetes-Risiko? Je mehr Risikofaktoren jemand hat, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass jemand im Laufe seines Lebens einen Diabetes entwickeln wird. Und da muss man vielleicht eine Kontrolle machen beim Hausarzt oder bei einem Diabetologen. Zum Beispiel Menschen, die Diabetes in der Familie haben, bei den Eltern oder bei den Großeltern.
Ja, aber nicht so, wie viele denken, sondern es gibt sehr seltene Diabetes-Formen, die monogenetisch sind. Also es gibt ein Gen, was dafür verantwortlich ist. Da sind die sogenannten MODY-Diabetes-Fälle. Sie gehören zu den selteneren Fällen, die tatsächlich genetische Ursachen haben und bei denen man weiß, dass eine Mutation in einem Gen dazu führt. Es gibt 6 Typen und als Tipp für die Praxis: Man soll daran denken, wenn jüngere Menschen zwischen 18 und 30 einen Diabetes entwickeln, der kein Typ-1-Diabetes ist und wenn der Phänotyp, also das Aussehen und die Risikofaktoren, nicht unbedingt zu einem Typ 2 passen. Die Diagnose wird mit Gentests gesichert, die aufwendig und teuer sind, aber es lohnt sich, bei begründetem Verdacht die Diagnostik zu machen, weil es für bestimmte MODY-Typen auch spezifische Therapien gibt, die besser wirken als andere.
Jetzt nochmal zurück zu der Genetik von Typ 2. Die Patienten sagen häufig: „Es sind ja die Gene. Meine Mutter und mein Opa haben es auch gehabt.“ Ja, es gibt eine genetische Veranlagung. Wenn ein Elternteil betroffen ist, dann ist das eigene Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, um den Faktor 1,7 erhöht. Wenn beide Elternteile betroffen sind, dann verdreifacht sich das Risiko. Aber was man gerne vergisst: Man bekommt von den Eltern nicht nur das genetische Material, sondern man lernt auch Verhaltensweisen. Wenn die Eltern sich nicht viel bewegen und ungesund essen und übergewichtig werden, werden die Kinder das auch. Ja, die Veranlagung ist bei bestimmten Menschen da, aber ob sich aus dieser Veranlagung tatsächlich einen Typ 2 entwickelt, das entscheiden Lebensstilfaktoren. Das heißt, man hat es in der Hand, zumindest zum Großteil, ob sich der Diabetes bei bestimmter Veranlagung auch entwickelt oder nicht.
Das läuft unter dem Schirm der Epigenetik, die heutzutage auch ein sehr interessantes Thema ist. Das bedeutet, dass bestimmte Gene durch den Lebensstil an- und ausgeschaltet werden können. Man weiß aber nicht, ob zum Beispiel der Mann mit Diabetes-Veranlagung besonders gut auf eine Ernährungsumstellung oder auf Bewegung anspricht und darum ist man auf der sicheren Seite, wenn man beides macht.
Gehen wir noch einen Schritt zurück: Es gibt auch Risikofaktoren, die man nicht beeinflussen kann. Alter ist eins davon. Je älter man wird, desto höher ist das Diabetesrisiko. Darum wurde der Typ 2 früher auch Alters-Diabetes genannt. Das trifft heutzutage nicht mehr zu, weil auch immer mehr jüngere Menschen betroffen sind. Und hier kommen wir zu den Risikofaktoren, die man beeinflussen kann: Ernährung und Bewegung. Im Supermarkt sehe ich zum Beispiel oft Kinder, die sind Miniaturversionen der Eltern, die haben schon die gleiche Fettverteilung. Im Einkaufskorb sieht man, was sie kaufen und dann wundert man sich nicht, dass sie einen Typ-2-Diabetes entwickeln. In Deutschland sind 2/3 der Männer übergewichtig und ungefähr die Hälfte der Frauen. Jeder Vierte ist stark übergewichtig, Tendenz steigend.
Wir reden in der Theorie immer viel von Prävention, aber in der Praxis ist das super schwierig. Eigentlich leben wir an unserer Bestimmung vorbei, unsere Vorfahren hatten viel Bewegung und wenig Essen. Man musste morgens aufstehen, nüchtern erstmal jagen gehen. Vielleicht hatte man abends was zu essen gefunden. Vielleicht auch nicht. Heutzutage müssen wir uns gar nicht mehr bewegen für unsere Mahlzeiten. Und wir sitzen viel zu viel. Ich denke oft selber, ich bewege mich zu wenig, obwohl ich weiß, dass es nicht gut ist. Und bevor man mit sonstigen Therapien loslegt, muss man an der Basis, am Lebensstil anfangen. Ernährung ist manchmal ein Wissensproblem, aber meistens ein Umsetzungsproblem. Die meisten wissen, was sie tun müssten, machen es aber nicht.
Früher gab es noch strenge Ernährungsempfehlungen: 55 % Kohlenhydrate, 30 % Fette, Rest Eiweiß. Das war für alle gleich. Davon ist man jetzt mittlerweile abgekommen. Die neuesten Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft sind sehr liberal und flexibel, denn man sagt: Die eine Ernährung für alle gibt es nicht. Die Grundprinzipien sind gleich. Bei komplexen Kohlenhydraten sind Vollkorn-Produkte und Haferflocken gut. Gemüse ist super wichtig, weil sie auch einen sehr hohen Ballaststoff-Anteil haben. Obst in kleinen Mengen und am besten zuckerarmes Obst sollte man bevorzugen, dann gesunde Öle oder Fette, vor allem aus pflanzlichen Quellen, Nüsse und Samen. Bei Eiweißquellen muss man aufpassen auf tierische und pflanzliche Eiweiße. Man kann sich sehr gut proteinreich ernähren. Was vor Jahren noch verpönt war, über Low Carb zu sprechen bei der Diabetes-Therapie, hat es jetzt in den Leitlinien geschafft. Also ja, kohlenhydratearme Ernährung ist ein probates Mittel, sowohl in der Prävention als auch bei der Gewichtsabnahme und in der Diabetes-Therapie. Es ist nicht für alle Menschen immer leicht umzusetzen, aber es ist auf jeden Fall sehr effektiv. Was man nicht machen sollte, ist, große Portionen zu essen. An sich ist es nicht ungesund, wenn man zum Beispiel einen großen Salat isst, aber man gewöhnt sich an große Essensmengen. Wenn man aber Pommes oder ungesunde Sachen isst, ist das nicht mehr okay.
Ich will aber keine Verbote aussprechen, die Dosis macht das Gift, alles in Maßen. Fettes Fleisch, rotes Fleisch oder fettige Molkereiprodukte, fettiger Käse und alles, was in diese Junk-Food-/Fast-Food-Sparte fällt, sollte man in sehr kleinen Mengen selten verzehren. Es ist auch okay, wenn man ab und zu ein Gläschen Wein trinkt. Da ist nichts verboten.
Ernährung ist extrem individuell und darum ist eine Umstellung auch wirklich erfolgsversprechend. Am besten ist es, sich individuell beraten zu lassen. Jeder von uns hat eine andere Lebenssituation und andere Ernährungspräferenzen. Wir essen nicht nur, weil wir Hunger haben, sondern weil wir vielleicht gestresst sind, weil wir uns mit Essen trösten oder aus Langeweile.
Das ist ein sehr guter Punkt. Man weiß, dass ein Großteil des Sättigungsgefühl durch die Magendehnung entsteht. Der Magen füllt sich mit Essen und über das autonome Nervensystem und auch über hormonelle Achsen kommen oben die Signale an: „Hör auf, zu essen!“ Wenn man jetzt mit Salat oder Suppe anfängt, dann merkt man, dass man satt wird. Und das Risiko, dass man danach zuschlägt und zu viel Brötchen und so weiter isst, ist viel geringer. Das ist mein erster Tipp, den ich auch meinen Patienten gebe, wenn sie z. B. im Urlaub sind. Als erstes am Buffet immer einen großer Salat oder eine Suppe und langsam aufessen. Dann haben die Signale Zeit, oben anzukommen und man kann sich überlegen, was man noch isst. Ein anderer Tipp ist: Den Teller zur Hälfte immer mit Salat oder Gemüse zu füllen, dann hat man schon eine große Sättigungsgrundlage und den Rest kann man dann mit Fisch, Fleisch, Hülsenfrüchten oder Reis, Nudeln – was man eben mag – füllen. Gemüse hat den Vorteil, sehr ballaststoffreich zu sein. Heutzutage essen wir viel weniger Ballaststoffe als noch vor 40, 50 Jahren. Die meisten Menschen haben große Schwierigkeiten, auf die empfohlenen Ballaststoff-Mengen zu kommen.
Patienten-Compliance ist essenziell, auch bei Lebensstilmaßnahmen. Bei Medikamenten weiß man, je mehr Tabletten jemand einnehmen muss, desto geringer ist die Compliance. Man sagt, ab drei Tabletten ist die Compliance wohl bei 30 %. Das bedeutet, die Diabetologie ist an sich wie die Endokrinologie ein ambulantes Fach. Zu uns in die Klinik kommen Patienten zur Behandlung, die entweder extrem entgleist sind oder häufig Patienten bei der ersten Diagnose mit sehr hohem Blutzucker. Wenn ein Patient mit HbA1c im zweistelligen Bereich zu uns kommt, dann ändere ich die Therapie am ersten Tag meistens nicht und schau das erstmal an. Häufig sind die Blutzuckerwerte auf einmal gut und wir sagen: „Das ist die gute Krankenhausluft.“ Das ist aber nicht so, sondern das ist die Anwendung der Therapie, die zu Hause nicht mehr stattgefunden hat, aber in der Klinik schon.
Die Tabletten, die man nicht nimmt, wirken nicht. Und genauso ist es auch mit den Lebensstilmaßnahmen. Man muss die Motivation des Einzelnen finden. Das ist nicht immer einfach. Bei Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes hilft es manchmal, wenn sie in der Klinik sind und die Spätkomplikationen sehen. Und das trifft sie emotional und sie merken, dass sie sich kümmern müssen. Ein Beispiel ist das Diabetische Fußsyndrom, das immer noch die Hauptursache für nicht traumatische Unterschenkel-Amputationen ist. Wir sehen mikrovaskuläre Komplikationen am Auge, Retinopathien und Nephropathien. Auch große Gefäße sind betroffen. Allein die Tatsache, dass jemand einen Diabetes hat, erhöht sein kardiovaskuläre Risiko. Das ist so hoch wie bei jemandem, der kein Diabetes hat, aber schon einen Herzinfarkt hatte.
Das muss man ein bisschen differenziert betrachten. Bei den Hausärzten sehe ich auch bei den Fortbildungen sehr viel Wissen und sehr viel Interesse für Diabetes. Viele sind auch im DMP eingeschrieben. Dann gibt es viele diabetologische Schwerpunkt-Praxen, wo man sich natürlich fast ausschließlich mit Diabetes beschäftigt. Und dann gibt’s die anderen Fächer. Ein Beispiel aus der Klinik: Patient braucht eine neue Hüfte, entweder hat er schon einen Diabetes, oder er wird neu diagnostiziert in der Klinik. Nur ist das meistens ein Nebenschauplatz. Und das ist tatsächlich ein großes Problem. Die Patienten merken häufig nicht, dass sie schlecht eingestellt sind. Die Fachrichtung, die den Patienten hauptsächlich betreut, hat einen anderen Fokus, nämlich auf die Erkrankung, die den Patienten ins Krankenhaus bringt, sei es jetzt die Hüfte oder der Blinddarm.
Man muss tatsächlich ein Bewusstsein dafür entwickeln, dass Diabetes nicht ein bisschen Zucker ist, sondern wirklich ein relevanter Faktor. Je höher der Blutzucker, desto länger liegen die Patienten im Krankenhaus, desto häufiger haben sie Komplikationen – inklusive Infektionen – und desto höher ist die Komplikationsrate postoperativ bei Intensivpatienten. Es gibt ja mittlerweile gute Studien, die zeigen, dass eine gute Blutzucker-Einstellung sich massiv positiv auf alle Parameter auswirkt: Zeit zur Genesung, Zeit zur Entlassung, Komplikationen. Dafür muss man einfach ein Bewusstsein entwickeln und im Idealfall auch eine Fachrichtung vor Ort haben, die unterstützen kann. Wir haben da bei uns im Haus zum Beispiel einen Konsildienst. Da können alle Patienten, die schlecht eingestellt sind oder Fragen haben, sich konsiliarisch anmelden und wir sehen jeden Einzelnen von denen.
Bei den Kardiologen ist das Bewusstsein auf jeden Fall gestiegen in den letzten Jahren. Das liegt daran, dass neuere Diabetes-Medikamenten sehr gut in den kardiovaskulären Endpunkt-Studien abgeschnitten haben. Man hat gesehen, dass bestimmte Medikamentenklassen, abgesehen vom Effekt auf den Blutzucker, auch positive Auswirkungen auf kardiovaskuläre Erkrankungen, auf Herzinfarkt oder Schlaganfall, auf die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, einer Dialyse-Pflichtigkeit haben. Und dadurch ist auch dieses Bewusstsein bei den Kardiologen gestiegen.