Ihr habt Patienten mit Muskelschwäche? Dahinter könnte sich eine Polymyositis verbergen. Lest hier, wie ihr die seltene Erkrankung erkennt und behandelt.
Die Dermatomyositis (DM) ist eine seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 1 bis 15 Fälle pro einer Million Einwohner pro Jahr. Abgesehen von Muskeln und Haut kann die Krankheit auch andere Organe wie Lunge, Herz und Blutgefäße mit unterschiedlichen klinischen Ergebnissen in Abhängigkeit vom spezifischen Antikörper betreffen. Dermatomyositis und Polymyositis (PM) sind zwei ähnliche, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, die traditionell zu den klassischen Bindegewebserkrankungen gezählt werden. Im Vordergrund steht der entzündliche Befall der quergestreiften Muskulatur.
Obwohl die Pathophysiologie noch nicht vollständig aufgeklärt ist, ist inzwischen bekannt, dass Typ-I-Interferon (IFN) eine Schlüsselrolle bei der Entstehung der Krankheit spielt. Die Induktion von Interferon-stimulierten Genen kann in Muskelbiopsien von Dermatomyositis gesehen werden.
Eine Polymyositis entwickelt sich über Monate. Zum Vergleich: Die Einschlusskörpermyositis (IBM), eine langsam fortschreitenden chronischen Myopathie, entwickelt sich bei älteren Menschen über einen Zeitraum von Monaten bis Jahren mit schwereren Symptomen. IBM entwickelt sich dabei sekundär – entweder als Folge einer Autoimmunreaktion oder aufgrund eines degenerativen Prozesses als Ergebnis einer persistierenden retroviralen Infektion wie dem humanen T-Zell-Leukämievirus Typ 1 (HTLV-1). Als Autoimmunerkrankung erfordert Polymyositis eine Langzeitbehandlung mit Steroiden oder Immunmodulatoren zusammen mit der Behandlung der zugrunde liegenden ätiologischen Faktoren.
Obwohl es sich um eine seltene Erkrankung handelt, sollte Polymyositis Teil der Differentialdiagnose von Patienten mit ungeklärter Muskelschwäche sein, da das Versäumnis, eine Diagnose zu stellen, erhebliche Auswirkungen auf den Patienten haben kann. Es können beispielsweise Schäden durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch Zellen wie Zytokine und Interleukine entstehen. Es kann auch durch einen signifikanten Anstieg des entzündungsfördernden Zytokins IL-21 – sowohl im Muskel als auch im Serum betroffener Patienten – zusammen mit der erhöhten Expression von IL-21-Rezeptoren (IL-21R) zu geschädigten Muskelfasern bei diesen Patienten kommen.
Bestimmte Zytokine wie IL-1-alpha und IL-17 verursachen aber nicht nur direkten Schaden, sondern regulieren auch den Signalweg des Transkriptionsfaktors Kappa B (NF-KappaB) hoch, um die Expression der MHC-1-Klasse zu erhöhen. NF-KappaB schädigt auch Myofibrillen, indem es die Differenzierungsfähigkeit der Myozyten negativ beeinflusst.
Die chronisch aktive Epstein-Barr-Virus-Infektion (CAEBV) ist eine seltene Erkrankung mit fortschreitender Lymphozytenproliferation, die mit einer chronischen Aktivierung von EBV einhergeht. Sie kann in seltenen Fällen zur systemischen Muskelbeteiligungen führen.
Andere mögliche pathologische Ursachen für Polymyositis umfassen eine Schädigung des vaskulären Endothels sowie die Beteiligung der humoralen Immunantwort in Abhängigkeit von der Anwesenheit bestimmter Antikörper.
Auch nach Corona-Impfungen sind vermehrt Fälle von Polymelytis aufgetreten. Frühere Berichte legen neben Autoimmunerkrankungen einen Zusammenhang zwischen COVID-19 und verschiedenen entzündlichen Myopathien nahe. Es ist bekannt, dass COVID-19 bereits bestehende Autoimmunerkrankungen verschlimmert und verschiedene Autoantikörper sowie das Auftreten von Autoimmunerkrankungen auslöst.
Für die Praxis von herausragender Bedeutung ist die Entstehung einer Myositis durch eine Statintherapie. Obwohl Myopathie eine häufige Nebenwirkung ist, ist eine autoimmunvermittelte nekrotisierende Myositis eine seltene Nebenwirkung, die normalerweise mit der Entwicklung von Hydroxymethylglutaryl-Coenzym-A-Reduktase-Antikörpern zusammenhängt, die die Muskeln angreifen und zu Schwellungen führen, die sich als Muskelschwäche und Schmerzen manifestieren. Eine Kasuistik von Almadhoun et al. schildert dies eindrucksvoll.
Derzeit gibt es keinen Konsens bezüglich der Terminologie, die Ärzte für die Muskelbeteiligung verwenden sollten, die bei Patienten auftritt, die Statine erhalten. Daher werden Myalgie, Myositis und Myopathie synonym verwendet. Kürzlich wurde ein neuer ätiopathogenetischer Mechanismus vorgeschlagen, bei dem auch das Immunsystem eine Rolle spielt. Dies ist der Fall bei der immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie und Antikörpern gegen HMGCR, das Enzym, das normalerweise durch Statine hochreguliert wird.
Polymyositis wird mit einer Kombination verschiedener pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Therapien behandelt. Die pharmakologische Behandlung umfasst hauptsächlich Kortikosteroide. Prednison und Methylprednisolon sind die am häufigsten verwendeten Kortikosteroide bei Polymyositis mit einer Anfangsdosis von 1 mg/kg Prednison pro Tag. Die Zweitlinien-Behandlungsoption umfasst die Anwendung von Immunmodulatoren (Methotrexat, Azathioprin, Cyclosporin) bei Patienten, die entweder nicht auf Steroide ansprechen oder aufgrund der Anwendung von Steroiden schwere Nebenwirkungen entwickeln. Cyclophosphamid, ein Immunmodulator, wirkt besonders bei Patienten mit Beteiligung des Lungeninterstitiums effizient.
Bei chronisch refraktärer Polymyositis können intravenöse Immunglobuline (IVIG) eingesetzt werden. Eine Studie zeigte eine Verbesserung bei etwa 70 % der Patienten nach der Anwendung von IVIG. IVIG zeigt auch eine signifikante Verbesserung bei Patienten mit Dysphagie aufgrund einer Ösophagusbeteiligung. Biologische Ceratin-Präparate wie Infliximab und Etanercept wurden zur Behandlung refraktärer PM-Fälle eingesetzt. Eine weitere Therapieoption ist Tacrolimus, ein Calcineurin-Inhibitor, der sich bei Patienten mit refraktärer Erkrankung bei gleichzeitiger Anwendung von Prednisolon als vorteilhaft erwiesen hat.
Mycophenolat und der monoklonale Anti-CD20-Antikörper Rituximab haben sich ebenfalls als nützlich bei der Behandlung refraktärer Fälle von Polymyositis erwiesen. Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie hat gezeigt, dass IVIg sehr wirksam bei der Verbesserung sowohl der Muskelkraft als auch des Hautausschlags ist. Tocilizumab war in einer Studie sicher und gut verträglich, erreichte jedoch in dieser 24-wöchigen Phase-2B-Studie nicht die primären oder sekundären Wirksamkeitsendpunkte.
Die US Food and Drug Administration (FDA) hat kürzlich Octagam 10 % Immunglobulin intravenös (IVIg) die Zulassung für die Behandlung von Dermatomyositis bei Erwachsenen erteilt.
Der Einsatz von Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (Anti-TNF) bei IIM wird nicht empfohlen. Neuere Berichte deuten darauf hin, dass diese Therapie systemische Autoimmunerkrankungen, einschließlich Myositis, induzieren kann. Darüber hinaus kann eine Anti-IL6-Therapie nicht empfohlen werden, da eine kürzlich durchgeführte Studie mit Tocilizumab ihren primären Endpunkt nicht erreicht hat.
In einer großen klinischen Studie mit Rituximab bei erwachsener und jugendlicher Myositis wurde der primäre Endpunkt nicht erreicht, aber die Definition der Verbesserung wurde von den meisten dieser refraktären Gruppe von Myositis-Patienten erfüllt. Die Anwendung von Rituximab war auch mit einer signifikanten Glukokortikoid-sparenden Wirkung verbunden.
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