Eine Fehlgeburt darf kein Tabu sein

Eine Fehlgeburt darf kein Tabu seinEtwa 12 % aller Schwangerschaften enden mit einem Frühabort. Häufig wird das Thema tabuisiert, obwohl ein offener, empathischer Umgang besser wäre. Meine Sicht als Gynäkologin.

Endet eine Schwangerschaft mit einer Fehlgeburt, stellt das für die betroffene Frau in der Regel ein unerwartetes, trauriges Ereignis dar. Die Häufigkeit von Fehlgeburten ist den meisten Patientinnen nicht bewusst und kann zu Angststörungen (30 %), depressiver Symptomatik (10%) und posttraumatischem Belastungssyndrom (34 %) führen. Da sich 80 % der Fehlgeburten in den ersten 12 Wochen als Frühabort ereignen, ist das Umfeld der Frau meist noch nicht von der Schwangerschaft informiert. Verdrängt die Betroffene das Thema, können unglückliche Belastungssituationen entstehen, die durch einen offenen gesellschaftlichen Umgang mit diesem Tabuthema vermeidbar wären.Einteilung von FehlgeburtenUnter einer Fehlgeburt versteht man den Verlust einer Schwangerschaft vom Beginn der Konzeption bis 24 + 0 Schwangerschaftswochen (SSW) bzw. bei einem fetalen Gewicht < 500 g. Bis 12 + 0 SSW spricht man von einem Frühabort, danach bis 24 + 0 SSW von einem Spätabort.Medizinisch teilt man in der angloamerikanischen Literatur in „missed miscarriage“ (verhaltene Fehlgeburt) ein, was in der deutschen Literatur meist als „missed abortion“ bezeichnet wird. Hier zeigt der Embryo keine Vitalitätszeichen, es findet noch kein Ausstoßungsvorgang statt. Handelt es sich nur um eine leere Fruchthöhle ohne Embryo, spricht man von einem Wind- oder Abortivei. Dies sind durch Ultraschall erhobene Befunde, wie sie bei einer der ersten Routineuntersuchungen in der Frühschwangerschaft erhoben werden.Ist der Embryo vital und es kommt zu einer vaginalen Blutung, handelt es sich um eine drohende Fehlgeburt (Abortus imminens). Eine Schwangerschaft ist irreversibel gestört, wenn sich der Muttermund öffnet und es zum Gewebe- und Koagelabgang kommt (Abortus incipiens). Dabei kommt es entweder zu einem vollständigen Abgang (Abortus completus) oder es verbleiben noch Schwangerschaftsreste im Uterus (Abortus incompletus). Hier kommt die Schwangere mit einer vaginalen Blutung und Unterbauchschmerzen in die Sprechstunde.Davon abzugrenzen ist eine Sonderform der gestörten Frühschwangerschaft, die Extrauteringravidität (EUG), die in etwa 2 % der Schwangerschaften vorkommt. Dabei nistet sich der Embryo außerhalb der Gebärmutterhöhle, meist im Eileiter, ein. Bei einem entsprechenden Blutserum-hCG-Wert kann keine intrauterine Fruchtanlage im Ultraschall gesehen werden, die Patientin klagt meist über Unterbauchschmerzen und vaginaler Blutung. Eine EUG ist potentiell lebensbedrohlich und wird in der Klinik notfallmäßig therapiert.Seltene Ausnahmen sind maligne Transformationen von Schwangerschaftsanlage, sogenannte Trophoblasterkrankungen (Blasenmole). Etwa 1 % bis 3 % aller Paare im reproduktionsfähigen Alter erleben den wiederholten Verlust einer Schwangerschaft. Die WHO spricht von einem wiederholten Spontanabort (WSA) bei drei und mehr konsekutiven Fehlgeburten. Ursachen von Fehlgeburten

Genetische Faktoren: Die häufigste Ursache für Spontanaborte stellen embryonale oder fetale Chromosomenaberrationen dar. Je früher eine Fehlgeburt eintritt, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer Chromosomenstörung. So lassen sich im ersten Trimenon in etwa 50 % der Fälle Chromosomenaberrationen als Ursache der Fehlgeburt nachweisen.

Anatomische und organische Faktoren: Uterusfehlbildungen, Myome, Polypen und intrauterine Synechien (Asherman-Syndrom) erhöhen das individuelle Abortrisiko. Chronische Entzündungen des Endometriums, aber auch Abweichungen im Mikrobiom der Vagina können die Implantation negativ beeinflussen.

Lebensalter und vorausgegangene Aborte: Mit steigendem Lebensalter erhöht sich das Risiko für eine Fehlgeburt. Dabei nimmt auch die Wahrscheinlichkeit eines wiederholten Abortgeschehens zu. Bei einer 30-bis 34-Jährigen beträgt die Chance auf eine Lebendgeburt nach einem Abort 80 %, nach vier Aborten fällt sie unter 60 %. Ist eine Frau über 40 Jahre alt, sinkt die Wahrscheinlichkeit, ein Kind auszutragen nach einem Abort auf 52 %, nach vier Aborten auf knapp 25 %.

Lebensstil: Stress und traumatische Erlebnisse während der Schwangerschaft können zu einem Abortgeschehen beitragen, wobei noch unklar ist, ob dies durch das Stressereignis an sich oder durch das damit einhergehende gesundheitsschädliche Verhalten ausgelöst wird. Sowohl ein pathologisch erhöhter, als auch erniedrigter BMI scheinen die Abortrate negativ zu beeinflussen. Kontrovers diskutiert werden erhöhter Kaffeekonsum, Vitamin-D-Mangel und Nikotinusus.

Endokrine Faktoren: Bei Frauen mit wiederholten Aborten und einem PCO sollten die damit einhergehenden endokrinen und metabolischen Pathologien diagnostiziert werden. Das trifft auch auf Schilddrüsenfunktionsstörungen zu.

Autoimmunologische und thrombophile Faktoren: Der unspezifische Nachweis von Antikörpern gegen anionische Phospholipide wie Cardiolipine und β2-Glykoproteine, sogenannte Anti-Phospholipid-Antikörper (APL-AK), wird bei Frauen mit wiederholten Spontanaborten häufiger gefunden. Beim Anti-Phospholipid-Syndrom hat sich eine gut verträgliche Therapie aus niedrig dosierter Acetylsalicylsäure bis etwa 34 + 0 SSW und niedermolekularem Heparin bis 6 Wochen nach der Geburt etabliert. Bei Frauen mit wiederholten Spontanaborten und thromboembolischen Risiken soll, so die Leitlinie, eine Thrombophiliediagnostik durchgeführt werden.

Folge dem Kanal Intimbereich für weitere Gynäkologie-Themen.
Folgen

Dich interessieren auch News aus dem Fachbereich Urologie? Entdecke hier den passenden Kanal Röhrengucker.

Therapieoptionen bei Frühaborten

Exspektatives Vorgehen: In der britischen Leitlinie wird das rein exspektative Vorgehen als Behandlungsmethode der ersten Wahl für bis zu zwei Wochen nach Diagnosestellung angesehen. Voraussetzung sind folgende Ausschlusskriterien: septischer Abort, Kreislaufinstabilität, Starke vaginale Blutung, Blutgerinnungsstörung, liegendes IUP, EUG oder Trophoblasterkrankung. In einer großen 2019 publizierten Meta-Analyse mit 9.250 Frauen wird das rein exspektative Vorgehen im Gegensatz zur medikamentösen und chirurgischen Therapie als das am wenigsten effektive Verfahren beschrieben. Der Ausstoßungsprozess kann über Wochen andauern, der Blutverlust erheblich und eventuell doch noch eine chirurgische Therapie nötig sein. Ultraschallkontrollen und Absinken des Blutserum-hCG-Wertes bis zum Nullwert sind erforderlich. In der AWMF-Leitlinie wird dieses Verfahren zwar nicht thematisiert, bei sehr frühen Frühaborten wird es aber zunehmend praktiziert und ist bis 12 + 0 SSW vertretbar, ausschließlich der genannten Kontraindikationen.

Medikamentöse Therapie: Die Ausschlusskriterien sind dieselben wie beim rein exspektativen Vorgehen, zuzüglich der jeweiligen Medikamentenunverträglichkeit. Etabliert hat sich im Off-Label-Use bevorzugt vaginal 800 µg Misoprostol. Die Leitlinie empfiehlt zusätzlich 200 mg Mifepriston 24 Stunden vor der Gabe von Misoprostol. Beim Abortus incompletus betragen die Erfolgschancen für eine komplette Ausstoßung 93 %, beim verhaltenen Abort 88 % und beim Windei 81 %. Regelmäßig sind vaginale Ultraschallkontrollen nötig, eventuell eine Medikamentenwiederholung und Schmerzmittelapplikation. Ein medikamentöses Vorgehen sollte, laut Leitlinie, bis 9 + 0 SSW vorgenommen werden. Bei starker Blutung, unvollständiger Ausstoßung, weiterhin erhöhtem Serum-hCG-Wert oder auf Wunsch der Patientin, ist das chirurgische Vorgehen Mittel der Wahl.

Chirurgische Therapie: Wegen der Planbarkeit, höchsten Effektivität und zeitlich begrenzten Vorgehensweise, entscheiden sich viele Frauen erstrangig für eine Operation. Die Erfolgschancen liegen bei 98 %. Methode der Wahl ist die Saugcurettage, das Risiko für Komplikationen wie Perforation, Narkosezwischenfall oder einem Ashermann-Syndrom liegt unter 1 %. Üblicherweise wird der Muttermund präoperativ mit Prostaglandinen vorbehandelt.

Nachbetreuung bei Fehlgeburten Die psychologischen Aspekte eines Frühabortes für das betroffene Paar sollten nicht unterschätzt werden. Insbesondere bei wiederholten Aborten oder nach reproduktionsmedizinischen Therapien kann es zu Trauerprozessen mit reaktiver Depression, Schuldgefühlen und sozialem Rückzug kommen. Es gibt psychosoziale Hilfs- und Unterstützungsangebote in Form von Selbsthilfegruppen, Internetforen oder eine Vermittlung an psychiatrische Fachkollegen. Auch nach einem Frühabort besteht vielerorts das Projekt Sternenkinder, dass eine individuelle Bestattung auch ohne Bestattungspflicht ermöglicht und damit den Trauerprozess erleichtert.In der gynäkologischen Praxis wird meist der Rat gegeben, drei Zyklen bis zum erneuten Schwangerschaftsversuch abzuwarten. Das trägt mehr dem Aspekt einer körperlichen und psychischen Erholungsphase als einer wissenschaftlichen Begründung Rechnung.FazitFehlgeburten sind in der gynäkologischen Routine ein häufiges Ereignis; für die betroffenen Frauen und ihre Familien jedoch eine Ausnahmesituation. Für ein empathisches und verständnisvolles Gespräch im Anschluss an Diagnostik und Therapievorschlägen sollte daher genügend Zeit sein. Bildquelle: Tomas Sobek, Unsplash