Die Mehrheit der Patienten mit Depressionen oder Angststörungen stellt sich in der hausärztlichen Praxis vor. Die Hausärzte überweisen ihre Patienten oft direkt zum Psychotherapeuten. Dabei können sie selbst schon viel tun.
Eines morgens wollte sie einfach nicht mehr aufstehen. „Ich wusste nicht, warum, es gab keinen Grund“, sagt Sabine Sharon (Name geändert). „Die Kinder sollten zur Schule gehen, ich musste Frühstück machen und Pausenbrote vorbereiten. Aber ich kam nicht aus dem Bett. Ich blieb einfach liegen.“ Am dritten Tag zog ihr Mann sie an und fuhr sie zum Hausarzt. Der diagnostizierte eine schwere Depression und überwies Sharon in eine Klinik. „Ich habe bis heute keine Erklärung, wie es dazu kam“, sagt sie. „Aber es ist vorbei. Es ist zwei Jahre her, und ich bin geheilt.“ So geht es vielen Menschen: Depressionen, Angst- und Suchterkrankungen zählen zu den häufigsten Krankheiten weltweit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass 2017 rund 322 Millionen Menschen allein von Depressionen betroffen waren, das sind mehr als 4,4 Prozent der Weltbevölkerung und damit 18 Prozent mehr als noch vor zehn Jahren, so das Robert-Koch-Institut (RKI). In Deutschland hätten mit 4,1 Millionen etwa fünf Prozent der Bevölkerung Depressionen, dies gehe aus einer europäische Vergleichsstudie hervor. Die aktuellsten Zahlen zu Angsterkrankungen erhob ebenfalls das RKI: Laut der Erhebung zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1, 2008-2011) litten 21 Prozent der Frauen und neun Prozent der Männer unter Angststörungen, rund die Hälfte von ihnen war wegen entsprechender Beschwerden in Behandlung.
Psychische Erkrankungen variieren in Dauer, Intensität und Symptomen, sie haben ganz unterschiedliche Erscheinungsformen und können in jeder Lebensphase auftreten. Da sie mit zunehmender Dauer immer schwerer zu therapieren sind, kommt dem Hausarzt eine besondere Rolle zu, denn die Mehrheit der Patienten stellt sich nicht beim Psychologen oder Psychiater, sondern in der hausärztlichen Praxis vor. „Die ganze Bandbreite psychischer Erkrankungen findet sich in ungefähr 50 Prozent der hausärztlichen Beratungen“, sagt Cornelia Goesmann, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapie in Hannover: Alles, was mit affektiven Störungen zusammenhänge, komme in der Hausarztpraxis sehr häufig vor. „Psychische Störungen im Praxisalltag sind an erster Stelle Angststörungen, dicht gefolgt von depressiven Erkrankungen und Schlafstörungen, die manchmal auch mit der Depression einhergehen“, sagt Peter Zwanzger, ärztlicher Direktor der Allgemeinpsychiatrie und Psychosomatik am Inn-Salzach-Klinikum in Wasserburg am Inn. „An vierter Stelle stehen die Suchterkrankungen, vor allem Alkoholabhängigkeitserkrankungen. Diese kommen etwa sieben Mal häufiger vor als Tablettenabhängigkeit.“ Grundsätzlich seien Angsterkrankungen und Depressionen bei Frauen doppelt so häufig zu finden wie bei Männern, so Zwanzger: „Bei den Schlafstörungen sind es ungefähr gleich viel, und bei den Suchterkrankungen finden sich beim Alkohol deutlich mehr Männer, während es bei der Medikamentenabhängigkeit deutlich mehr Frauen gibt.“ Psychiater Peter Zwanzger versucht, Hausärzten die Scheu vor der Behandlung psychischer Erkrankungen ihrer Patienten zu nehmen. In Goesmanns Praxis sind Depressionen die häufigsten psychischen Erkrankungen. „Sie verstecken sich hinter vielen somatischen Symptomen“, sagt sie, „die entsprechenden Anzeichen sind sehr vielfältig. Es können Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Magenschmerzen, Durchfälle und vieles andere mehr sein. Sie sind Hinweise darauf, dass der Patient ein Problem haben könnte, das ihm auf den Magen oder auf den Rücken geschlagen ist.“ Die Ursache selbst benenne der Patient nicht, sondern er trage das somatische Symptom vor. Wenn der Hausarzt dann die Zeit habe, sich mit dem Patienten weiter auseinanderzusetzen, zeige sich oft eine psychosomatische Störung dahinter, sagt Goesmann: „Jeder gute Arzt, der seinen Patienten schon länger kennt, wird auf den ersten Blick sehen, dass dieser zum Beispiel anders aussieht oder anders spricht. Etwas stimmt nicht. Er gefällt mir heute nicht so gut, da ist etwas im Busch.“
Das Erkennen von psychischen Störungen sei in der hausärztlichen Praxis sowohl für den Arzt als auch für den Patienten schwierig, so Zwanzger. „Patienten sprechen in den meisten Fällen aus Scham oder Unsicherheit ihre seelischen Beschwerden nicht direkt an.“ Viele Patienten würden ihre Beschwerden nicht als psychisch verursacht wahrnehmen, sagt Zwanzger, dann hätten sie Schwierigkeiten, das entsprechend zu artikulieren: „Deswegen brauchen Sie als Arzt viel Zeit, um eine Gesprächsatmosphäre zu schaffen, damit der Patient sich öffnen und tiefer über seine Beschwerden sprechen kann. Das kostet Zeit, die die meisten Hausärzte im Praxisalltag nicht haben. Deswegen stellen sich zwar viele Patienten mit seelischen Störungen in der Hausarztpraxis vor, werden aber aufgrund dieser Problematik häufig als solche nicht erkannt.“ Wenn sich der Verdacht auf eine psychische Störung erhärte, könne man den Patienten in einer eigenen Sprechstunde einbestellen: „So hat er den Raum, um über seine Beschwerden und seine persönliche Belastungssituation in der Familie oder im Beruf zu sprechen.“ Zwanzger leitet häufig Fortbildungsveranstaltungen im hausärztlichen Setting. Dort mache er die Erfahrung, dass viele Hausärzte sich für psychische Erkrankungen interessierten und auch die Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychosomatische Störungen sähen, sagt er. „Doch es gibt oft die Vorstellung, seelische Störungen seien ein Buch mit sieben Siegeln. Als Arzt lasse ich lieber die Finger davon, denn ich mache mir Sorgen, dass ich etwas verkehrt mache und überweise den Patienten lieber sofort zum Facharzt.“ Die Facharztdichte aber sei in Deutschland ungleich verteilt, es sei nicht immer leicht, einen Termin zu bekommen. Vor diesem Hintergrund sei es wichtig, dass Hausärzte wüssten, dass sie viel selbst machen könnten, so der Psychiater: „Entscheidend ist, dass sie sich darauf einlassen und sich mit den Störungen beschäftigen. Wichtige Grundaspekte in der Diagnostik und Therapie seelischer Störungen wie Angst, Depression und Schlafstörungen kann der Hausarzt erlernen“, sagt Zwanzger. „Sehr vieles kann der Hausarzt selbst machen“, weiß Allgemeinmedizinerin und Psychotherapeutin Cornelia Goesmann aus Erfahrung. Gerade bei leichten und mittelgradigen Störungen könne man viel selbst erreichen, etwa mit den ersten Bausteinen einer Verhaltenstherapie. „Es gibt auch medikamentöse Hilfen, die der Hausarzt gebe kann“, sagt der Psychiater. „Wer vertraut ist mit den Therapie-Leitlinien gerade für Angst, Depression und Schlafstörungen, hat gute Interventionsmöglichkeiten. Wir sehen viele Patienten, die bereits vom Hausarzt sehr gut anbehandelt wurden.“ Häufig helfe Patienten auch schon die Erklärung, dass die eigentlichen Beschwerden zwar nicht leicht fassbar, aber doch in der Medizin gut bekannt seien und sich häufig in somatischen Beschwerden äußern würden. Schmerzen, Unruhe oder Schlafstörungen könnten von einer Depression verursacht sein. Die Erkrankung treffe durchschnittlich jeden achten Menschen einmal im Leben, deswegen sei es nicht unwahrscheinlich, dass sie einen sebst irgendwann ereile. „Vor diesem Hintergrund kann man einem Patienten vermitteln, dass es etwas ist, das zwar von ihm selbst nicht gern angesprochen wird, was aber durchaus häufig vorkommt und auch gut behandelbar ist“, so Zwanzger. „Diese Botschaften entlasten den Patienten oftmals schon sehr. Auch die Information, dass etwas getan werden kann, ist schon elementar.“ Diese Erfahrung macht auch Goesmann: „Ich möchte Hausärzten Mut machen, sich um psychische Erkrankungen zu kümmern. Vielleicht meinen viele, es wäre zu zeitintensiv und der normale Praxisalltag würde gestört. Doch es ist dankbar, wenn man sich auch um die psychischen Erkrankungen kümmert“, sagt sie. Der Hausarzt könne, wenn er Körper und Psyche gleichzeitig behandle und psychische Erkrankungen nicht an den Spezialisten abschiebe, Patienten sinnvoller behandeln. Langfristig habe man dann eine andere Vertrauensbasis und ein anderes Verhältnis zueinander. „Fast alle Menschen, die eine schwere psychische Erkrankung haben, sind auch körperlich krank“, so Goesmann: „Da bestehen enge Zusammenhänge. Ob ich diese als Arzt anspreche und konkret diagnostiziere, eine Exploration des Geschehens und seiner seelischen Erlebnisse mache, hängt sehr davon ab, ob ich das will, ob ich die Zeit dafür habe und ob der Patient das möchte und nicht mauert.“ Insofern blieben viele somatische Störungen auf dieser Ebene, ohne Abklärung der psychischen Komponente. Es brauche günstige Rahmenbedingungen, um in die Tiefe zu gehen und psychische Ursachen herauszufinden, sagt die Ärztin und Psychologin.
Wenn man alle häufigen psychischen Erkrankungen zusammennehme, also die Depressionen, die wahnhaften und die manischen Störungen sowie Suchtkrankheiten, dann sehe man, dass der Patient oft nicht möchte, dass der Arzt sie entdeckt, sagt Goesmann. „Er dissimuliert, dass er in einer manischen Phase ist, dass er vielleicht Stimmen hört oder dass er suchtkrank ist. Insbesondere Suchtkrankheiten werden gerne vertuscht, denn sie werden als Makel empfunden, den man nicht gerne preisgibt.“ Der aufmerksame Arzt werde spüren, ob der Patient Wahnvorstellungen habe, wenn er sich merkwürdig äußere oder wenn jemand ihm plötzlich manisch erscheine, so Goesmann weiter: „Ich merke oft am Aussehen, etwa am Vernachlässigtsein der Kleidung, ob jemand in eine schwere Sucht abdriftet.“ Anzeichen wie diese seien natürlich erst einmal nur gespürte Eindrücke. Oft müsse man Patienten auch öfter sehen, bis man sicher sei, was los sein könnte und das Gefühl bekäme, man müsse es jetzt ansprechen. „Dann ist es gut, den Patienten zu fragen, ob er ein ausführlicheres Gespräch zu einem anderen Zeitpunkt führen möchte“, sagt sie: „Ob der Patient dann kommt, bleibt ihm überlassen. Er weiß, ihm stehen tiefergehende Fragen bevor, und es ist seine Entscheidung, ob er sich darauf einlassen möchte.“ Jede psychische Erkrankung habe natürlich ihre Eigenarten, so Goesmann: „Die meisten Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit entwickeln eine schwere Depression. Das muss man ansprechen und mit behandeln.“ Bei Suchtpatienten wiederum sei es besonders schwierig: „Wenn jemand voll in der Sucht ist, kann man nur noch externe Hilfe in Anspruch nehmen“, sagt sie. „Man kann auf Suchtberatungsstellen verweisen und Informationsmaterial von der Zentrale für Gesundheitliche Aufklärung geben, zum Beispiel bei Alkoholmissbrauch. Dann sieht der Patient vielleicht selbst, dass er ein Problem hat.“ Schizophrene Patienten wiederum würden ihre Gesundheit in der Vielzahl der Fälle schwer vernachlässigen, sagt Goesmann, sie rauchten oft viel und bekämen in der Folge Herz- und Lungenerkrankungen. Da müsse der Hausarzt hinsehen.
„Die Termine bei Fachärzten sind rar gesät“, so Goesmann. Es könne lange dauern, bis ein Patient einen Termin bekäme, wenn er denn den Mut habe, einen zu machen. „Darum muss der Hausarzt aktiv werden. Er muss genug Wissen haben, damit er sich in so einer Situation zutraut, den Patienten anzusprechen und zu versuchen, ihm helfen zu können. Er kann Angebote machen, welche Möglichkeiten der Therapie es gibt. Bei einer Depression kann er Wege aufzeichnen, wie der Patient aus diesem Tief herauskommen kann.“ In manchen Fällen könne es hilfreich sein, Verwandte mit einzubeziehen, so die Ärztin und Psychotherapeutin. Man müsse oft vielschichtig arbeiten, wenn der Patient nicht zum Facharzt gehen wolle oder noch keinen Termin habe. Psychiater Zwanzger sagt, die Psychotherapie und Psychiatrie schafften es nicht, die vielen Patienten allein zu versorgen. Psychische Erkrankungen würden in der Zukunft mehr, lange Wartezeiten seien die Folge, daraus resultiere eine Unterversorgung. „Ich bin aber optimistisch, dass die hausärztliche Versorgung in Bezug auf seelische Störungen immer besser wird“, sagt Zwanzger: „Das ist auch wichtig. Wir brauchen die Hausärzte dringend.“
