In der Arztpraxis kommen Infos zu verschiedenen Inhalatoren und Techniken oft zu kurz. Gut, wenn wir das in den Apotheken auffangen können – aber Vorsicht, es gibt viel zu beachten!
Zu den Pharmazeutischen Dienstleistungen (PD), die neben den Apothekern auch PTA ohne weitere Zusatzausbildung erbringen dürfen, gehört auch die „Standardisierte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung und Üben der Inhalationstechnik“. Auch vor der bezahlten Dienstleistung haben Apotheken hierzu häufig beraten, denn oft werden Patienten aus Zeitmangel in der Arztpraxis nicht oder nur unzureichend eingewiesen. Die PD kann für Patienten ab 6 Jahren, die Inhalativa verordnet bekommen haben, abgerechnet werden, und wird mit 20 Euro netto vergütet. Sie kann immer dann angeboten werden, wenn die letzte Einweisung länger als ein Jahr her ist, oder wenn ein Wechsel des Device stattgefunden hat. Sie soll langfristig zu einer optimierten Therapietreue beitragen und dabei helfen, dass Therapieziele besser erreicht werden.
Warum die Einführung der PD dafür wirklich sinnvoll war, zeigt eine Metastudie aus dem Jahr 2017 eindrücklich. Für ein Review über die Jahre 1975–2014 wurden 144 Arbeiten aus 31 Ländern mit 54.354 Patienten identifiziert, deren Inhalationstechnik bei der Eigenanwendung von geschultem Personal direkt beobachtet wurde. Fast die Hälfte der Probanden hatte Probleme mit der Koordination bei Dosieraerosolen. Ebenso viele machten Fehler hinsichtlich der Geschwindigkeit und/oder der Tiefe der Inhalation, oder hielten nach der Inhalation nicht den Atem an. Ähnliche Fehler traten auch bei der Trockenpulverinhalation auf. Betrachtet man alle Anwendungen der verschiedenen Inhalativa, lag die Prävalenz der richtigen Anwendung bei 31 %, bei 41 % war sie akzeptabel und bei 31 % sogar schlecht. Hinsichtlich der Fehlerhäufigkeit und Inhalationsqualität gab es keine Unterschiede, was die Beobachtungsjahre angeht.
Doch wie sollte inhaliert werden und was müssen wir unseren Patienten an die Hand geben, damit sich diese Fehler verringern? Hierzu hat die ABDA Standardarbeitsanweisungen (SOP) für die Apotheke erstellt, anhand derer Punkt für Punkt durchgegangen werden kann, wie mit einem Dosieraerosol mit oder ohne Spacer, einem atemzuginduzierten Dosieraerosol oder einem Pulverinhalator umgegangen wird. Ein Spacer fängt größere Treibmitteltröpfchen mit Wirkstoff oder auch Wirkstoff in fester Form ab, indem Masse und Geschwindigkeit reduziert werden. Sind die Partikel langsamer und kleiner, werden sie nur noch zu einem geringen Teil im Mund-Rachen-Raum abgeschieden, was die Wahrscheinlichkeit lokaler Nebenwirkungen minimiert, die durch die Deposition von Wirkstoff im Mundraum eintreten können. Spacer ab einem bestimmten Volumen helfen dabei, die Koordination zwischen dem Auslösen des Sprühstoßes und dem Inhalationsvorgang selbst zeitlich etwas zu entkoppeln, was den Vorgang sowohl für Kinder als auch für ältere Menschen oft einfacher macht.
Möchte ein Patient sein Inhalierverhalten in der Apotheke beurteilen lassen, wird zuerst der Zustand des Gerätes beurteilt. Es soll sichergestellt werden, dass es technisch funktionsfähig und sauber ist und dass die Gerätekomponenten zusammenpassen. Dann geht es an die Vorbereitung: Wird die Verschlusskappe entfernt und auch an das vorherige kräftige Schütteln eines Dosieraerosols gedacht? Kann der Patient es bis zur Anwendung richtig bedienen, also gegebenenfalls beispielsweise den Spacer aufsetzen oder das Gerät spannen? Dann folgt der Teil, an dem das pharmazeutische Personal besonders gut aufpassen muss, nämlich die Inhalation selbst. Die korrekte Haltung eines Dosieraerosols muss so aussehen, dass das Mundstück nach unten zeigt, Pulverinhalatoren sollten waagerecht gehalten werden. Vor dem dichten Lippenschluss um das Mundstück soll normal ausgeatmet und der Kopf leicht nach hinten geneigt werden, bevor der Sprühstoß ausgelöst wird. Bei den Dosieraerosolen und Jethalern ist es wichtig, dass parallel zum Auslösen des Stoßes eingeatmet werden muss.
Nutzt der Patient einen Spacer, wird der Sprühstoß dort hinein abgegeben und sollte innerhalb von 3 bis 5 Sekunden in die Lunge inhaliert werden. Die Inhalation selbst erfolgt also eher langsam und tief. Bei atemzugindizierten Dosieraerosolen und Pulverinhalatoren reicht ein einfaches Einatmen nicht aus. Hier muss der Patient schon etwas kräftiger Luft in die Lunge ziehen, damit das Pulver mitgerissen wird. Er sollte daher zügig und tief inhalieren und, wie bei den anderen Systemen auch, nach der Inhalation zwischen 5 und 10 Sekunden lang die Luft anhalten. Das Ausatmen selbst erfolgt am besten entweder über die Nase, oder mithilfe der sogenannten Lippenbremse, bei der die Luft durch einen schmalen Spalt zwischen den Lippen langsam entweicht. Ein Ausatmen in das Gerät selbst sollte möglichst unterbleiben, damit sich dort so wenig Feuchtigkeit wie möglich ansammelt.
Ist der Vorgang selbst beendet, wird das Mundstück von Speichelresten gesäubert, ein atemzuginduziertes Gerät wird entspannt und alle Geräte sollten unmittelbar danach wieder verschlossen werden. Wichtig ist auch, dass Patienten, die ein glucocorticoidhaltiges Dosieraerosol nutzen, sich den Mund entweder direkt ausspülen oder etwas essen, um das Risiko einer oropharyngealen Candidiasis zu minimieren. Nach meinen persönlichen Erfahrungen in der Beratung ist es häufig dieser letzte Schritt, der irgendwann in der Alltagsroutine vernachlässigt wird. Auch das Ausatmen in das Mundstück des Pulverinhalators hinein, was früher oder später zu Verklebung und Verkleisterung von Wirkstoff- und Trägerstoffresten führt, wird häufig beobachtet.
Viele Patienten mit Pulverinhalatoren ziehen die Luft zu zaghaft ein, oder sind der Meinung, dass sie immer gleichzeitig auslösen und inhalieren müssen, selbst wenn das für sie mit größeren Koordinationsschwierigkeiten verbunden ist. Das sind häufig Patienten, die zuvor ein Dosieraerosol hatten und für den Pulverinhalator keine neue Schulung erhalten haben. Auch gibt es immer mal wieder Patienten, bei denen man sich wundert, dass die Dosieraerosole so schnell leer sind. Das kann daran liegen, dass sie nicht nur dann zwei bis drei Sprühstöße in die Luft abgeben, wenn sie ein neues Inhalationsgerät erhalten, oder wenn es eine Weile gelegen hat, sondern dass sie grundsätzlich immer vor jeder Anwendung in die Luft sprühen. Das ist zwar nicht gefährlich für die Person selbst, aber einfach unwirtschaftlich und sollte daher besprochen werden.
Die Vorführung der Inhalation sollte am besten immer mit dem eigenen Gerät des Patienten erfolgen. Möchte man aber Alternativen aufzeigen, wenn man bemerkt, dass der Patient auch nach mehrmaliger Anleitung zu große Schwierigkeiten hat, ist es gut, wenn man alternative Geräte vorführen kann, wie sie sich beispielsweise in der Pulmobox des Deutschen Apotheker Verlags befinden. Neben den Geräten selbst findet sich darin auch ein ausführlicheres Handbuch mit Beratungshilfen zur Inhalationstherapie sowie Merkblätter zur Patientenberatung.
Ergänzung
Einweisung und Nachschulung sind entscheidend – viele Patienten denken, sie könnten es und liegen oft falsch. Ein praktischer Tipp für den Beratungsalltag: Die Deutsche Atemwegsliga stellt eine Übersicht mit QR-Codes zur Verfügung. Sie führen direkt zu Videos zur korrekten Anwendung der wichtigsten Inhalationsgeräte – ideal zum Aushang, als Ausdruck für die Beratung oder zur Weitergabe an Patienten.
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