Patienten mit kardiovaskulärem Risiko sollten ihre Ernährung umstellen – verschiedene Diäten stehen zur Auswahl. Zwei Varianten schnitten in einer aktuellen Untersuchung besonders gut ab. Erfahrt hier, welche das sind.
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die führende Todesursache weltweit. Auch in Deutschland stehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen an erster Stelle. Herzkrankheiten machten im Jahr 2020 1,55 Mio. und damit 9 % aller im Rahmen der Krankenhausdiagnosestatistik erfassten vollstationären Fälle aus. Jährlich versterben etwa 341.000 Personen an chronisch ischämischer Herzkrankheit, hypertensiver Herzerkrankung, akutem Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenerkrankungen, Herzinsuffizienz sowie an Schlaganfällen. Abgesehen von angeborenen Risiken gelten insbesondere lebensstilbedingte Faktoren als Hauptursachen. Dazu zählen neben Rauchen, Bewegungsmangel, chronischem Stress und einem erhöhten Körpergewicht vor allem eine ungesunde Ernährung.
Bereits in Studien aus den 1960er Jahren zeigte sich, dass im Mittelmeerraum weniger Menschen durch koronare Herzerkrankungen verstarben. Man vermutete schon damals, dass die Ernährung hierbei eine übergeordnete Rolle spielt. Die Vorteile eines mediterranen Ernährungsmusters in der Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden bis heute in zahlreichen Studien bestätigt.
Unter einer klassischen mediterranen Kost versteht man eine Ernährung, die vorwiegend auf pflanzlichen Lebensmitteln basiert. Sie ist durch einen hohen Gehalt an Ballaststoffen sowie bioaktiven Substanzen gekennzeichnet. Zur Mittelmeerdiät gehören in erster Linie Gemüse, Kräuter, Kartoffeln, Hülsenfrüchte, Vollkorn-Getreideprodukte, Obst, Pilze und Nüsse. Olivenöl mit einem hohen Anteil von einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren bildet die Hauptzutat für warme und kalte Gerichte. Ergänzt wird der Speiseplan durch etwas Fisch, Meeresfrüchte, Geflügel, Eierspeisen und zahlreiche Gewürze. Fleisch und Wurstwaren sowie Milch und Wein spielen eine eher untergeordnete Rolle. Nicht zu einer Mittelmeerdiät gehören Pizza und Pasta sowie industriell stark verarbeitete Fertigprodukte. Die heutige Ernährungsweise in den Mittelmeerländern unterscheidet sich damit sehr stark von der klassischen mediterranen Diät.
Fettreduzierte Diäten sind seit jeher zentraler Bestandteil in der Behandlung von Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Uneinigkeit besteht bei den Ernährungsexperten allerdings immer noch hinsichtlich der Menge, der Art sowie der Zusammensetzung des Fetts. So können beispielsweise tierische und pflanzliche, gesättigte und ungesättigte, kurz- und langkettige, lebensnotwendige und nicht lebensnotwendige, Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren, flüssige und feste sowie native und raffinierte Fette unterschieden werden. Als besonders ungesund gelten industriell verarbeitete, d. h. künstlich gehärtete und umgeesterte Fette bzw. daraus hergestellte Fertigprodukte wie z. B. Margarine, Speiseeis, Industriebackwaren und frittierte Nahrungsmittel. Sie enthalten oft auch größere Mengen an Transfetten, ein Nebenprodukt der physikalisch-technischen Fettverarbeitung. Neben der Gesamtfettzufuhr steht daher die Fettqualität heute zunehmend im Mittelpunkt aller fettarmen Diäten.
Für Gesunde empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährung, etwa 30 % des täglichen Energiebedarfs in Form von Fett zu sich zu nehmen. Das entspricht etwa einem Gramm Fett pro Kilogramm Körpergewicht. Bei einer normalgewichtigen Person entspräche das etwa einer Fettzufuhr von 60 bis 80 g pro Tag. Der tägliche Fettverbrauch erwachsener Menschen in Deutschland liegt aktuell jedoch zwischen 100 und 120 Gramm! Fettarme Diäten begrenzen den Fettkonsum auf deutlich unter 30 % der täglichen Kalorienzufuhr. Geachtet wird außerdem auf eine fettarme Zubereitung der Speisen. Besonders geeignet sind z. B. dünsten, grillen, kochen, garen in Folie und braten im Wok bzw. in einer beschichteten Pfanne. US-Kardiologe Caldwell Esselstyn setzt seine Herzpatienten auf eine radikal fettarme, pflanzenbasierte Kost. Selbst Nüsse, Avocados und Pflanzenöle wie z. B. Oliven- oder Algenöl sind bei ihm tabu.
Die Vielfalt der teilweise widersprüchlichen und interessengeleiteten Ernährungsratschläge macht es heute nicht leicht, die Übersicht zu behalten. Evidenzbasierte Übersichtsarbeiten sind hier ein Ansatz zu mehr Gewissheit. Eine aktuelle Netzwerk-Meta-Analyse verglich erstmals sieben populäre Ernährungsprogramme miteinander und stellte sie nicht-aktiven Kontrollinterventionen gegenüber. Dazu durchsuchten Forscher um den Wissenschaftler Giorgio Karam von der Universität Manitoba in Winnipeg fünf wissenschaftliche Datenbanken und bewerteten die Evidenzsicherheit der resultierenden Studien mit Hilfe des GRADE-Ansatzes (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). In die Analyse wurden 40 randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) einbezogen, in denen untersucht worden war, ob diätetische Kostformen Personen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko vor schweren kardiovaskulären Ereignissen schützen und Todesfälle verhindern können. Insgesamt knapp 36.000 Teilnehmer hatten eine der sieben Ernährungsweisen befolgt und waren über mindestens neun Monate nachbeobachtet worden. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit einer manifesten und diagnostisch gesicherten kardiovaskulären Erkrankung oder mit mindestens zwei der folgenden kardiovaskulären Risikofaktoren: Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus.
Zu den Ernährungsinterventionen zählten 18 fettarme Diäten, 12 mediterrane Ernährungsprogramme, 6 sehr fettarme Kostformen, 4 modifizierte fettarme Diäten, 3 fett- und natriumarme Varianten, 3 fettarme und weitgehend vegetarische Diäten nach Ornish sowie 1 fettarme und kohlenhydratreiche Pritikin-Diät. Neben der diätetischen Intervention konnten die strukturierten Ernährungsprogramme auch Bewegungselemente, Verhaltensunterstützung, Raucherentwöhnung, Stressbewältigung und andere sekundäre Maßnahmen wie z. B. eine medikamentöse Behandlung umfassen. Als Kontrollen dienten nicht-aktive Interventionsprogramme. Sie bestanden aus der vorherrschenden üblichen Mischkost ohne spezifische Vorgaben bzw. Beschränkungen, beinhalteten keine strukturierte Ernährungsberatung, sondern beschränkten sich lediglich auf die Abgabe von Ratgebern und Informationsmaterial über gesunde Ernährung.
Die untersuchten Ernährungsprogramme unterschieden sich sowohl hinsichtlich der Fettmenge, der Fettart (tierisch bzw. pflanzlich) als auch der Zusammensetzung in Bezug auf das Fettsäuremuster (gesättigte bzw. einfach- und mehrfach ungesättigte Fettsäuren). Bei den 18 fettarmen Ernährungsformen war der Fettverzehr auf 20–30 % der täglichen Energieaufnahme beschränkt. Gleichzeitig wurde der Konsum von gesättigten Fetten auf maximal 10 % der aufgenommenen Kalorien limitiert. Bei den 6 sehr fettarmen Diätprogrammen war der Fettkonsum auf 10–20 % der täglichen Energieaufnahme begrenzt. Die 4 modifizierten fetthaltigen Ernährungsvarianten enthielten keine Beschränkungen hinsichtlich der Fettzufuhr. Das Verhältnis von mehrfach ungesättigten Fettsäuren zu gesättigten Fettsäuren war jedoch deutlich zugunsten der ungesättigten Fettsäuren optimiert.
Bei den 3 fett- und salzarmen Kostformen betrug der Fettverzehr ebenfalls 20–30 % der täglichen Kalorienzufuhr. Gleichzeitig war jedoch der Kochsalzverbrauch auf maximal 2,4 Gramm pro Tag limitiert. Die 3 Ornish-Diäten begrenzten den Fettverzehr auf maximal 10 % der Gesamtenergiezufuhr und verwendeten überwiegend pflanzliche Fette. Die Pritikin-Diät setzte auf eine Nährstoffzusammensetzung von 70–75 % Kohlenhydrate, 15–20 % Proteine und 5–10 % Fette. Außerdem wurde darauf geachtet, dass der Verzehr von Ballaststoffen 40–45 Gramm pro 1.000 aufgenommenen Kilokalorien betrug. Die 12 mediterranen Ernährungsprogramme zeichneten sich durch einen erhöhten Verzehr von Fisch, Obst, Gemüse und Hülsenfrüchten aus. Zur Zubereitung der Speisen wurde vornehmlich Olivenöl mit seiner günstigen Fettsäurezusammensetzung verwendet.
Unter den mediterranen Ernährungsprogrammen zeigte sich für Patienten mit einem mittleren kardiovaskulären Risiko eine um 28 Prozent signifikant verringerte Gesamtmortalität über fünf Jahre gegenüber den Kontrollen (Odds Ratio 0,72, 95 % Konfidenzintervall 0,56–0,92). Für die Endpunkte kardiovaskuläre Mortalität, nicht-tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle betrugen die Risikoreduktionen gegenüber den Kontrollen 45 %, 52 % bzw. 35%. Alle Ergebnisse waren statistisch signifikant und basierten auf einer Evidenz von moderater bis hoher Sicherheit. Kein Unterschied gegenüber den Kontrollen zeigte sich bei den ungeplanten kardiovaskulären Eingriffen.
Bei den fettarmen Diätformen konnte die Sterblichkeit für Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko im Vergleich zur Kontrolle um 16 % verringert werden. Bei den nicht-tödlichen Herzinfarkten betrug die Risikoreduktion 23 %. Die Ergebnisse waren ebenfalls statistisch signifikant und basierten auf einer Evidenz von moderater bis hoher Sicherheit. Kein Unterschied fand sich hingegen bei den Endpunkten kardiovaskuläre Mortalität sowie bei der Häufigkeit von Schlaganfällen. Ein geringfügiger, klinisch jedoch nicht relevanter Unterschied fand sich bei den ungeplanten kardiovaskulären Eingriffen.
Bei Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko waren die Effekte der mediterranen und fettarmen Ernährungsprogramme sogar noch etwas stärker. Die fünf anderen Ernährungsprogramme hatten nur einen sehr geringen oder gar keinen Nutzen verglichen mit den minimalen Kontrollinterventionen. Der direkte Vergleich von mediterraner und fettarmer Diät ergab keine statistisch signifikante Überlegenheit für die eine oder andere Ernährungsform. Nach Ansicht der Autoren können deshalb sowohl die mediterrane als auch die fettreduzierte Diät das Risiko für Tod und nichttödliche Herzinfarkte bei Personen mit gesteigertem kardiovaskulärem Risiko verringern. Für die mediterrane Diät ist der Effekt allerdings etwas ausgeprägter.
Die Ergebnisse der Netzwerk-Meta-Analyse stehen in Einklang mit den Resultaten der kürzlich veröffentlichten CORDIOPREV-Studie (Coronary Diet Intervention with Olive Oil and Cardiovascular Prevention Study), die nicht Gegenstand der Meta-Analyse war. In dieser randomisierten Langzeitstudie verglichen spanische Wissenschaftler eine mediterrane Ernährung mit einer fettarmen Diät bei ca. 1.000 Patienten mit nachgewiesener koronarer Herzkrankheit. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug sieben Jahre und ist damit die umfangreichste Studie, in der eine mediterrane Diät jemals in der Sekundärprävention untersucht wurde. Der primäre Endpunkt der Studie war eine Kombination aus schweren kardiovaskulären Ereignissen, einschließlich Herzinfarkt, Revaskularisierung, ischämischem Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und kardiovaskulärem Tod.
Die mediterrane Ernährungsweise hatte in den multivariaten Analysen eine 26 % stärkere kardiovaskuläre Schutzwirkung als die fettreduzierte Intervention (die Hazard Ratio lag zwischen 0,719 und 0,753, je nachdem, welches Modell verwendet wurde). Für individuelle (nicht zusammengesetzte) Endpunkte ergab die Analyse eine nicht signifikante numerische Verringerung der kardiovaskulären Mortalität, des nicht tödlichen Myokardinfarkts und des ischämischen Schlaganfalls zugunsten der mediterranen Ernährung. Laut der Studienautoren sind die Ergebnisse für die klinische Praxis relevant, da gezeigt werden konnte, dass die mediterrane Ernährung in der Sekundärprävention bei Menschen mit koronarer Herzkrankheit der fettarmen Ernährung überlegen ist.
Besonders profitiert von der Mittelmeerkost haben die männlichen Teilnehmer. Ihr Risiko war um fast 33 % geringer, wenn sie sich mediterran ernährten als wenn sie eine fettarme Kost zu sich nahmen (HR: 0,669; 95 % KI: 0,489–0,915; Log-Rank p = 0,013). Bei den weiblichen Teilnehmern wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Interventionen gefunden. Allerdings waren Frauen mit einem Anteil von 17,5 % in der Studie nur unterdurchschnittlich vertreten, sodass bei ihnen womöglich die statistische Power für den Nachweis eines bedeutenden Unterschiedes zu gering war.
Auch in Bezug auf die Primärprävention ist die Mittelmeerdiät einer fettarmen Ernährung überlegen. So hat die randomisierte kontrollierte PREDIMED-Studie (Prevención con Dieta Mediterránea) gezeigt, dass sich das kardiovaskuläre Risiko durch eine mediterrane Diät deutlich stärker senken lässt als durch eine fettarme Diät. An PREDIMED haben Patienten mit einem entsprechend erhöhten kardiovaskulären Risiko aufgrund eines Typ-2-Diabetes oder mindestens drei der folgenden Risikofaktoren teilgenommen: Rauchen, arterielle Hypertension, Dyslipidämie, Übergewicht oder positive Familienanamnese.
Rund 7.500 Männer und Frauen wurden gleichmäßig auf drei Gruppen randomisiert. Zwei Gruppen ernährten sich traditionell mediterran. Die eine Gruppe erhielt dazu kostenlos wöchentlich einen Liter Olivenöl (Extra Vergine), die andere sollte täglich 30 Gramm Nüsse (15 g Walnüsse, 7,5 g Haselnüsse und 7,5 g Mandeln) verzehren, die ebenfalls kostenlos ausgeteilt wurden. Die dritte Gruppe wurde zu einer fettarmen Diät angehalten. Die Low-Fat-Gruppe sollte dabei einen Fettanteil von 30 % an der Gesamtenergieaufnahme möglichst unterschreiten, für die beiden anderen Gruppen wurde ein Fettanteil von über 40 % angestrebt, bevorzugt mit ungesättigten Pflanzenfetten. Für alle drei Gruppen galten weder Kalorieneinschränkungen, Bewegungsprogramme noch Ziele zur Gewichtsreduktion.
In beiden mediterranen Gruppen konnte das Risiko von schweren Herz-Kreislauf-Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen) im Vergleich zur Kontrolle um etwa ein Drittel reduziert werden (Hazard Ratio 0,69; 95 % KI 0,53–0,91, Olivenöl-Gruppe und Hazard Ratio 0,72, 95 % KI 0,54–0,95 Nuss-Gruppe). Das Ergebnis war so eindeutig, dass die ursprünglich auf 6 Jahre angelegte Studie nach 4,8 Jahren vorzeitig abgebrochen werden musste, weil in der Kontrollgruppe mehr kardiovaskuläre Ereignisse und eine höhere kardiovaskuläre Sterblichkeit aufgetreten waren als in den beiden mediterranen Interventionsgruppen. Die vor fünf Jahren publizierten Ergebnisse der Reanalyse gelten seither als Beleg für die primärpräventive Wirkung der traditionellen mediterranen Kost.
Aufgrund der guten Studienlage wurde die Mittelmeerdiät von zahlreichen kardiologischen Fachgesellschaften bereits als bevorzugte Ernährungsempfehlung in nationale und internationale Leitlinien aufgenommen. So spiegeln sich beispielsweise die Ergebnisse der aktuellen Meta-Analyse schon in den 2021 aktualisierten Präventionsleitlinien der European Society of Cardiology (ESC) wider. Darin wird zur Prävention von Herzerkrankungen eine mediterrane Ernährungsweise mit einer Klasse-Ia-Evidenz ausdrücklich empfohlen. Zu einer pauschalen Fettreduktion wird nicht geraten. Stattdessen wird empfohlen, gesättigte Fettsäuren durch ungesättigte Fettsäuren zu ersetzen (Klasse Ia). Zudem sollte man mindestens einmal pro Woche möglichst fettreichen Fisch essen und den Konsum von verarbeitetem Fleisch einschränken (Klasse Ib). Generell wird empfohlen, eine eher pflanzliche, ballaststoffreiche Ernährung zu wählen, die Vollkornprodukte, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte und Nüsse einbezieht (Klasse Ib).
Bildquelle: Maksim Shatov, unsplash
