10 Millionen Patientenkontakte im Jahr, jeder vierte Deutsche war schon bei einem. Die Rede ist von Osteopathen. Ist der Hype gerechtfertigt?
In der Praxis angekommen, lässt sich erstmal schwerlich sagen, ob ich nun beim Orthopäden, Physiotherapeuten oder Osteopathen bin. Anatomische Karten und Modelle lassen mich ebenso im Dunkeln wie die standardmäßige Liege und der Besprechungstisch zur Anamnese. Doch mein Weg führte zu Deutschlands derzeit wohl beliebtesten Heilkundlern in Sachen manuelle Therapie – den Osteopathen. In ihrer Praxis behandelt Osteopathin Teresa Pierlings seit 8 Jahren Kinder und Erwachsene mit Fehlstellungen oder Anpassungsstörungen. Auch bei ihr in Kaarst spürt man, dass die Osteopathie an Beliebtheit gewinnt, sich das Patientenbild teils ändert – in jedem Fall aber die Quantität der Behandlungen zunimmt.
„Teilweise kommen Manager in den 40ern, die sich präventiv behandeln lassen möchten, um einen stressvollen Lebensalltag auszugleichen und ‚etwas für sich zu tun‘. Das ist aber nicht das Ziel der Osteopathie“, sagt die ebenfalls ausgebildete Physiotherapeutin. Pierlings Erfahrung deckt sich dabei mit der Datenlage aus Forsa-Studien und Statista-Erhebungen. Demnach waren 23 % der Deutschen selbst oder mit ihrem Kind schon einmal in osteopathischer Behandlung. Ebenso werden die Patienten im Durchschnitt jünger (von 42 auf 37 gesunken) und es kommen immer mehr Männer. Dazu kommt: 8 von 10 Personen dieser 14,6 Millionen Menschen sind zufrieden oder sehr zufrieden mit ihrer Behandlung. Bei etwa 16 % aller Patienten kommt die Empfehlung zur Osteopathie aus der Ärzteschaft. Damit kommen zwar mehr Patienten auf ärztlichen Rat als aus Eigenrecherche im Internet (10 %). Dennoch kommt das Gros der Patienten aber weiterhin auf private Empfehlungen (70 %).
In jedem Fall hat sich eine gewisse ärztliche Offenheit für die manuelle Therapieform entwickelt. 2013 gründete sich der Berufsverband Deutscher Osteopathischer Ärztegesellschaften (BDOÄ), um beide Interessen unter einen Hut zu bekommen. Dessen Präsidentin Dr. Petra Kramme erklärt, warum ihre Kollegen sich auf dem Gebiet weiterbilden wollen. „Ärztinnen und Ärzte, die in den Kursen der DAAO-Feedbackbögen ausgefüllt hatten, gaben folgende Gründe für die Erweiterung ihres ärztlichen Portfolios an: 1. Erweiterung des therapeutischen Spektrums, 2. Über den facharztspezifischen Horizont hinausblicken, 3. Tolle Diagnostik und Therapiemöglichkeit, 4. Gerade für chronische Erkrankungen extrem hilfreich, 4. Hat mir sehr im Umgang mit Patienten geholfen, 5. gutes Umsetzen des Erlernten im praktischen Alltag.“
Die niedergelassene Humanmedizinerin sieht einen Mehrwert der Osteopathie mit Blick auf die ärztliche Tätigkeit: „Insgesamt ist in der Ausbildung durch die Wiederholung von Studieninhalten zu Anatomie und Physiologie sowie verfeinerte Untersuchungstechniken mit einem manuellen Zugang im Sinne des osteopathischen Modells auch bei komplexen Krankheiten ein individueller Ansatz möglich – gerade im Hinblick auf die Symptomreduktion von Funktionsstörungen. Dies ist eine Ergänzung und Erweiterung des Modells der klassischen medizinischen krankheitsbezogenen Sichtweise.“
Dass es ärztlicher Wunsch ist, wieder mehr „Heiler“ zu sein, vernimmt man ohnehin bereits in verschiedenen Fachbereichen – unabhängig vom Erfolg der Osteopathie. Diese scheint sich das nun als gangbarer Weg zur Umsetzung dieses Wunsches anzubieten. „Wir sind Gewinner eines Systems, in dem die Schulmediziner immer mehr zu tun haben – auch wegen des demografischen Wandels. Umso größer der Run zu den Orthopäden und Ärzten aufgrund anderer Erkrankungen, umso länger deren Wartezeiten und desto attraktiver der Weg zu uns“, erklärt Pierlings.
Dass der Hype um die Osteopathie auch Schattenseiten hat, weiß Prof. Marina Fuhrmann, Präsidentin des Verbands der Osteopathen Deutschlands: „Ich bin für die Offenheit und auch, dass man weiter als auf die Berufsgrenzen schaut. Ich war und bin Physiotherapeutin, aber sehe, dass die echte manuelle Physiotherapie immer weiter verloren geht, auch, weil so viele Kolleginnen und Kollegen eine Zusatzausbildung zum Osteopathen machen, manche auch aus wirtschaftlichen Gründen. Gleichzeitig braucht man aber auch die klassischen Domänen der Physiotherapie – wie der Neurophysiologie, Kinderbehandlung, Nachsorge von Schlaganfällen oder der Hirntraumata etc. sind essenziell für die Patientenversorgung und dürfen nicht verlorengehen.“
Beschleunigt die Attraktivität des Berufs also Engpässe im Gesundheitssystem? Keineswegs, betonen alle Beteiligten. Immerhin seien die Grenzen der verschiedenen Disziplinen klar gesetzt und die Indikation für osteopathische Therapie eindeutig. „Die Osteopathie oder Osteopathische Medizin bietet einen ganzheitlichen Ansatz zur Behandlung von Patient*innen: Ihre Indikation besteht bei Funktionsstörungen. Diese bedeuten im osteopathischen Sinne Bewegungseinschränkungen. Aus ärztlicher Sicht und dem derzeit geltenden medizinischen Standard muss als erstes der krankheitsbezogene Ansatz erfolgen. Gibt es eine behandlungsbedürftige Erkrankung, die mit dem anerkannten medizinischen Standard behandelt werden muss? Das kann aus Sicht des BDOÄ nur ein Arzt oder eine Ärztin korrekt entscheiden. In Deutschland ist Osteopathie Heilkunde und darf nur von Ärzt*innen und nach Berufserlaubnis von Heilpraktiker*innen ausgeübt werden“, bringt Kramme die Position der ärztlichen Osteopathen auf den Punkt.
Die Abgrenzung zur physiotherapeutischen Behandlung ergänzt Fuhrmann: „Das Tätigkeitsfeld des Physiotherapeuten ist in der Rehabilitation also auch kurativ verortet. Das heißt, er versorgt Patienten nach OPs, Unfällen, neurologischen Erkrankungen, aber auch nach Muskel- und Skeletterkrankungen. Osteopathen haben einen anderen Fokus. Wenn ein Patient beispielsweise in die Praxis kommt, werden dessen Beschwerden aufgenommen und diagnostiziert, aber es wird dennoch der gesamte Körper untersucht und man findet unter Umständen einen ganz anderen Bereich, welcher in einer Funktionskette auch organischer Relation mit der Symptomregion in Verbindung steht.“
Angemerkt werden muss hier, dass osteopathisch Tätige diese Trennung selbst vornehmen müssen. Und da kommen wir auch schon zu des Pudels Kern: Es gibt kein klares Berufsbild. Wie hausgemacht das Problem ist, zeigt die Tatsache, dass Deutschland damit wie ein Eiland in Europa liegt. Alle Nachbarstaaten haben es im Laufe der vergangenen 140 Jahre geschafft, klare Regelungen und Berufsbilder zu etablieren. Doch für deutsche Osteopathen und deren Patienten heißt es: Intransparenz bei Behandlungen, willkürliche Abrechnungsmodalitäten, unklare Standards. Diese Mängel bringen weitere Probleme mit sich: Fehlender Zugang zu Universitäten und Forschungslaboren und damit ausbaufähige Studiengrundlagen und Evidenz. Der Teufelskreis kann auch von der anderen Seite betrachtet werden – mit fehlender Evidenz wird der Zugang zu Universitäten verwehrt, entsprechend kein medizinischer Mehrwert gefunden, kein Leitlinien-Zugang und damit keine kassenärztliche Abrechnungsstruktur geschafften.
Doch warum besteht in Deutschland Nachholbedarf, warum ist der Osteopath dem Arzt in den USA gleichgestellt? Warum baut das System hierzulande auf private Schulen mit unterschiedlichen Ausbildungs-Schwerpunkten? Ein Blick zurück: In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts begründete der US-amerikanische Arzt Dr. Andrew Still die Therapieform der Osteopathie. Seiner Philosophie zufolge sind alle Körpersysteme miteinander verbunden und agieren in ständiger Wechselwirkung.
Bereits in den 1840er Jahren verlor die Ärzteschaft dort jedoch Teile ihre heilberuflichen Privilegien. Infolgedessen „musste die American Medical Association (AMA), die 1847 als Reaktion auf die Liberalisierung und den Konkurrenzdruck auf dem Gesundheitsmarkt gegründet wurde, ohne staatliche Unterstützung auskommen, was die Lizenzierung von Ärzten anbetraf. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts überließen immer mehr Bundesstaaten die Approbierung häufig gemischt zusammengesetzten Gremien, sodass neben Homöopathen auch Osteopathen eine offizielle Zulassung bekommen konnten“, werden die Hintergründe in der Wissenschaftlichen Bewertung osteopathischer Verfahren der Bundesärztekammer genannt.
Anfang des 20. Jahrhunderts kommen die Techniken erst in England, dann Frankreich und von dort weiter auf dem Rest des Kontinents an. Erst hier begann die Aufteilung in die heute bekannten, nicht voneinander zu lösenden Teilbereiche: parietale, viszerale und kraniale oder kraniosakrale Osteopathie. Während erstere sich dem Bewegungsapparat widmet und mit ihren Techniken in den Bereich der manuellen Therapie fällt, beschäftigt sich die viszerale Osteopathie mit Funktionsstörungen der inneren Organe. Dazu gehört das Ertasten von Faszienverklebungen im Bauchraum.
Die kraniosakrale Osteopathie ist für viele der Stein des wissenschaftlichen Anstoßes und bezieht sich auf das Wechselspiel von „Cranium“ und „Sacrum“. Mit der Technik sollte das Pulsieren von Hirnflüssigkeiten und sich bewegenden Schädeldecken ertastet, Blockaden gelöst und die Selbstheilungskräfte des Körpers so aktiviert werden.
Wie steht es also um die Evidenz? Die einen sagen, es gibt sie, die anderen vermuten Pseudowissenschaft, damit Osteopathen weiter Kassengelder einstreichen können. „Wir haben von unserer Seite klinisch randomisierte Studien, oder auch Metaanalysen erstellt, es gab jedoch Verbesserungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel das Votum einer Ethikkommission oder die Größe der Fallzahlen, mit denen wir die Effekte valider darstellen können. Mittlerweile sind viele Studien bei Pubmed gelistet, vor allem auch international betrachtet. Die Behauptung es gäbe ‚keine Evidenz‘ stimmt also nicht“, erklärt Fuhrmann. Um diese Mängel zu beseitigen, mitbegründete Fuhrmann, die auch Dozentin an der privaten Hochschule Fresenius ist, jetzt eine Stiftung. „Wir wollen den nächsten Schritt machen innerhalb der integrativen Medizin. Wir vernetzen uns dazu über die Deutsche Osteopathie-Stiftung zum Beispiel mit Universitäten und Laboren und gehen Studien mit größeren Fallzahlen, Wirksamkeitsuntersuchungen und andere Studienfragen an. Im Bereich Post- und Long-Covid läuft derzeit eine solche Studie.“
Bis es so weit ist, bleibt es ebenjener kraniosakrale Bereich, der die manuellen Therapeuten angreifbar macht. Während insbesondere die parietale Osteopathie auch von der Bundesärztekammer ein Gütesiegel und zuletzt 2022 ein festes Curriculum für osteopathische Verfahren bekommen hat, tun sich osteopathische Ärzte wie auch Osteopathen mit physiotherapeutischem Hintergrund schwer mit dem Ertasten von Flüssigkeiten und Knochenverschiebungen am Schädel. So weisen „Studien über die Wirksamkeit der Kraniosakraltherapie methodische Mängel auf, die Wirkweise bleibt spekulativ. Auch die durch bildgebende Verfahren im Mikrobereich festgestellte Bewegung der Schädelnähte, welche zudem nur bei großen Kräften auftritt, welche in der manuellen Therapie kaum erreicht werden, ist so gering, dass der menschliche Tastsinn sie nicht mehr wahrnehmen kann. Sie wird auch durch neuere Arbeiten von Osteopathen selbst grundsätzlich infrage gestellt.“
Kramme zeigt dabei den nicht zu verwechselnden Unterschied von kranialer und kraniosakraler Osteopathie auf. „Das Bild der ‚atmenden Schädeldecke‘ entspricht einer profanen Vereinfachung und wird von uns so nicht geteilt und gelehrt. Die Konzepte der kraniosacralen Osteopathie aus den 30er und 40 er Jahren sind in den US-Universitäten weiterstgehend durch die Betrachtung des Schädels und des Nervensystems unter osteopathischen Gesichtspunkten mit Muskeln, Membranen, Gefäßen und Organen als craniale Osteopathie oder ‚osteopathic cranial manipulative medicine‘ abgelöst worden“, sagt Kramme.
Zum Vorwurf, dass der Mammon die Fäden zieht, lassen sich die jüngsten Daten des aktuellen IGeL-Monitors auswerten. Dessen Ergebnis: Immer mehr Deutsche – und vor allem immer jüngere Personen – nehmen privat Geld in die Hand, um osteopathische Leistungen zu erhalten. Derweil bekommt ein anderer Pfeiler der Kritikerseite Risse: So findet sich die „Osteopathie bei unspezifischen Rückenschmerzen“ mit der Bewertung „unklar“ beim Medizinischen Dienst Bund. Auf Anfrage von DocCheck wollte man jedoch keine Stellung zum wissenschaftlichen Stand der eigenen Empfehlung geben, immerhin seien die Grundlagen der eigenen Arbeit von 2018 und mittlerweile sei sicher noch viel geforscht worden und habe sich die Studienlage geändert. Auf die nachfolgende DocCheck-Anfrage bei Krankenkassen, wieso der Status nicht geändert würde und wieso man im internationalen Vergleich – auch mit Blick auf die Erstattungsfähigkeit für Patienten – so hinterherhinke, wurde auf die Arbeit und Bewertung des G-BA hingewiesen. Auch sei eine kurzfristige Aktualisierung der Datenlage oder Empfehlung, trotz der 5 Jahre alten Studien im Übrigen nicht vorgesehen.
Dass die Osteopathen unter Fuhrmann derweil gar kein allzu großes Interesse daran haben, Kassenleistung zu werden, sondern dass jeder einzelne auch finanzielle Eigenverantwortung für seine Gesundheit tragen müsse, mag zeigen, dass es den Therapeuten derzeit gar nicht so schlecht geht. Zumal ohne die Tatsache der Kassenleistung vermutlich kaum endgültige Anerkennung winkt; ist diese doch letztlich das ärztliche (G-BA-seitige) Eingeständnis der evidenzbasierten Wirksamkeit. Doch wie ein Modell der Zukunft auch aussehen mag, fest steht für Fuhrmann, dass der gegenwärtige Status quo das größte finanzielle Desaster ist: „Derzeit ist es so, dass die Kassen Geld für osteopathische Leistungen ausgeben, obwohl sie mitunter keinen Schimmer haben, wer diese Leistungen ausführt. Das ist eine Verschwendung und fast schon eine Veruntreuung von Kassenbeiträgen. Würden die Kassen sagen, wir haben Zusatzleistungen, die geknüpft sind an einen Osteopathen, der eine gesetzlich geregelte Ausbildung absolviert hat – dann wird da ein Schuh draus.“
Unterdessen unterscheidet sich auch in meinem Praxistest erstmal wenig vom Physiotherapie-Besuch. Das Anamnese-Gespräch ist ein Anamnese-Gespräch. Allenfalls der Tastbefund nach einigem Drehen und Wenden ist ausführlicher. „Im Gegensatz zu den meisten Orthopäden arbeiten wir mit einem größeren Tastbefund. Die Palpation ist bei uns der zentrale Ansatz und Ausgangspunkt. Beispielsweise taste ich bei einem Patienten mit Kniebeschwerden auch Hüfte, Rücken und den Bauchraum ab und lasse mich nicht vom Symptom leiten. Einfach gesagt: Ich verlasse mich auf meine Finger, während der Orthopäde auf bildgebende Diagnostik setzt. Die bringen mir im Grunde rein gar nichts“, erklärt Pierlings.
„Die osteopathische Untersuchung und Behandlung kann sich, wenn sie nach den internationalen Standards (EROP/US-amerikanisch, BAO) geschieht, nicht wesentlich unterscheiden. Für mich als Ärztin stellt sich der Hauptunterschied in dem Punkt dar: der Abschätzung der krankheitsbezogene Ebene und die Weiterführung des Patienten oder der Patientin im medizinischen System zu weiteren Fachärzte, rehabilitativen Maßnahmen, Psychotherapie, Schmerztherapeuten. Das sollte sich aus meiner persönlichen Sicht als Allgemeinmedizinerin nicht weiter aufsplitten,“ so Kramme zur von Ärzten ausgeführten osteopathischen Behandlung.
Und doch sind Patienten, wie so oft, enttäuscht, wenn man nicht „fertigrepariert“ aus der Praxis spaziert. Berichte von Schreikindern, die nicht nach der ersten Behandlung stundenlange Tiefschlafphasen haben oder dass Verspannung bei Kleinkindern nicht gelöst werden konnte, paaren sich teils mit Aussagen, dass Chakra wieder in Einklang gebracht werden konnte. Dass sich die Grenzen der Osteopathie auch herumgesprochen haben, scheint da schon als Erfolg. Wie auch die Erkenntnis, dass sie bei akuten Infektionskrankheiten, Traumata oder Knochenbrüchen kontraindiziert ist. Zwischen Helikoptereltern und Esoteriker mischen sich Erfahrungsberichte wie der einer Patientin, die von ihrem Orthopäden mit Nackenschmerzen zum Osteopathen geschickt wurde, einen Hörsturz erlitt und deren linkes Ohr sich nun anfühlt, als sei es mit Wasser gefüllt.
Dieses widersprüchliche Gemenge mag erklären, warum noch Skepsis herrscht und warum die Osteopathie kritisch beäugt wird. Dagegen halten die Allgemeinmediziner Kilian Dräger und Rainer Heller im Bundesgesundheitsblatt: „sorgfältig betrachtet gründet sie sich jedoch auf medizinische, wissenschaftliche Erkenntnisse und eine solide theoretische und praktische Ausbildung. […] Die wissenschaftlichen Fortschritte bestätigen in zunehmendem Maß die empirischen Erfahrungen der Osteopathie. Trotz einer ausbaufähigen Studienlage im Wirksamkeitsnachweis gibt es genügend Evidenz zur verantwortungsvollen Anwendung der Osteopathie.“
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