Die Diagnose der Psoriasis-Arthritis ist nicht leicht. Laborwerte helfen kaum weiter – und die unspezifischen Gelenkbeschwerden treten auch bei anderen Erkrankungen auf. Wie kommt man als Hausarzt trotzdem auf die richtige Spur?
Im ersten Teil unserer Rheuma-Serie drehte sich alles um die rheumatoide Arthritis. Aber das waren längst nicht alle Inhalte der DocCheck-CME-Veranstaltung „Dein Rheum-AHA-Effekt: Aktuelles zu Diagnostik und Therapie“. Im zweiten Teil blicken wir auf die Psoriasis-Arthritis, über die Prof. Johannes Strunk, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie im Krankenhaus Porz am Rhein in Köln, im Live-Webinar berichtet hat.
Sein Vortrag beginnt mit einem Fallbericht, der eindrücklich zeigt, wie knifflig die Diagnose sein kann: Ein etwa Ende 40-Jähriger Patient mit rezidivierenden schmerzhaften Kniegelenksschwellung wird von Arzt zu Arzt geschickt, aber keiner kann eine Diagnose stellen. Labordiagnostisch zeigen sich keine erhöhten Entzündungswerte, auch der Rheumafaktor ist negativ. Im Röntgenbild sind keine wesentlichen Veränderungen sichtbar, mittels Arthroskopie lassen sich aber Knorpeldefekte und eine Synovialitis feststellen. Eine Sache haben die Ärzte bislang aber offenbar übersehen: Der Mann hat eine Schuppenflechte. Für Prof. Strunk ist der Fall damit klar – sein Patient leidet höchstwahrscheinlich an einer Psoriasis-Arthritis (PsA).
Damit weist der Rheumatologe gleich auf ein hilfreiches Diagnosekriterium hin, das Allgemeinmediziner auf dem Radar haben sollten. Während PsA in der Gesamtbevölkerung relativ selten vorkommt, sind bis zu einem Drittel aller Psoriasis-Patienten betroffen. Die Psoriasis tritt dabei meist vor der Gelenksentzündung auf. „Oft wissen die Patienten gar nicht genau, was eine Schuppenflechte ist – gerade, wenn sie nicht stark ausgeprägt ist“, sagt Prof. Strunk. Daher müsse man genau nachfragen, erklären und Haut und Nägel selbst inspizieren. Eine Nagelpsoriasis könnte z. B. auch als Nagelpilz fehldiagnostiziert werden. Wichtig ist zudem die Frage nach einer positiven Familienanamnese.
„Es gilt, Awareness zu schaffen!“, sagt Prof. Strunk. Die Dunkelziffer sei vermutlich noch viel höher als bei der rheumatoiden Arthritis, da es bei PsA kein einheitliches Krankheitsbild gibt. Umso wichtiger ist es, die PsA von anderen chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome aufweisen. Das Labor hilft insofern weiter, als dass die Entzündungsmarker meist nicht erhöht sind und der Rheumafaktor negativ ist – anders als etwa bei der rheumatoiden Arthritis (RA).
Bei der häufigsten Form der PsA (oligoartikuläre PsA) sind meist die großen Gelenke wie Knie- und Schultergelenk entzündet. Wenn alle Gelenke eines Fingers betroffen sind, ergibt sich das Bild einer Daktylitis mit durchgehender Schwellung des gesamten Fingers („Wurstfinger“). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur rheumatoiden Arthritis ist z. B., dass bei der PsA oft der ganze Finger geschwollen ist, während bei der RA das Fingerendgelenk meist nicht betroffen ist.
Typisch für die PsA ist auch die Beteiligung der Wirbelsäule, weswegen sie auch zu den Spondyloarthritiden gezählt wird. Weitere Symptome, die bei einer PsA – aber auch bei anderen Gelenkserkrankungen – vorkommen, sind: Ruheschmerzen, die bei Bewegung besser werden und eine ausgeprägte Morgensteifigkeit. Enthesitiden – insbesondere des Achillessehnenansatzes oder der Plantaraponeurose – kann ebenfalls einen Hinweis auf das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis geben.
Prof. Strunk betont in seinem Vortrag, wie wichtig die Bildgebung bei der Diagnose ist – insbesondere hebt er das Ultraschallgerät hervor, das vermutlich jeder in seiner Praxis einsetzen kann: „Frühe Entzündungen lassen sich mit dem Ultraschall hervorragend visualisieren und führen auf die richtige Spur“. Auch das MRT hat einen hohen Stellenwert, da etwa eine Sakroiliitis durch das MRT schon in der Frühphase diagnostizierbar ist, wenn noch keine Veränderungen im konventionellen Röntgen sichtbar sind. Das Röntgen wird hingegen für die Darstellung bereits entstandener knöcherner Schäden genutzt.
Die Therapie der Psoriasis-Arthritis ist unter anderem abhängig vom Befallsmuster und von der Schwere der Erkrankung. Ausführliche Behandlungsalgorithmen gibt es von der European League Against Rheumatism (EULAR) und der Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Während NSAR bei allen Formen der Psoriasis-Arthritis wirksam sind und in Kombination mit anderen Medikamenten in Standarddosierung eingesetzt werden können, gibt es einige Einschränkungen bei anderen medikamentösen Therapien. Prof. Strunk macht darauf aufmerksam, dass Methotrexat etwa, das zu den DMARDs (Disease-modifying anti-rheumatic drug) zählt, nur bei nicht-axialem Befall indiziert ist.
Bei axialer Beteiligung und unzureichendem Ansprechen auf NSAR kommen hingegen Biologika als Erstlinientherapie zum Einsatz. Ein Vorteil dieser Medikamente ist, dass sich meist auch der Hautbefall bessert. Nachteil der Biologika sind ihre hohen Kosten und die immunsuppressive Wirkung, die zu einer erhöhten Infektanfälligkeit führen kann. Daher ist bei ihrem Einsatz ein regelmäßiges serologisches Screening notwendig.
Bildquelle: Zdeněk Macháček, Unsplash
