Schlaganfall: Weckruf für die Akutbehandlung

Schlaganfall: Weckruf für die Akutbehandlung Die WAKE-UP-Studie, an der 70 europäische Schlaganfallzentren beteiligt waren, hat jetzt ein Verfahren überprüft, das dabei hilft, die Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten zu steuern und Schäden zu vermeiden. Das Verfahren ist in der MRT-Diagnostik verfügbar.

Im Interview mit MEDICA.de spricht Prof. Götz Thomalla über den Einsatz der Thrombolyse in der akuten Schlaganfallbehandlung, wie zwei bestimmte MRT-Sequenzen die Behandlung effektiv verbessern können und was das für die Standards in der Akuttherapie bedeutet.

Herr Prof. Thomalla, welche Fragestellung lag der WAKE-UP-Studie zugrunde?

Prof. Götz Thomalla: Patienten, bei denen ein Schlaganfall zu einem unbekannten Zeitpunkt stattgefunden hat, – das sind zum Beispiel solche Patienten, die morgens mit Schlaganfall-Symptomen aufwachen – waren bisher von einer Akutbehandlung mit der Thrombolyse, also der gefäßeröffnenden, thrombusauflösenden Behandlung, ausgeschlossen. Die Thrombolyse ist bisher nur zugelassen und empfohlen für die Behandlung innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn, da sie umso weniger effektiv ausrichten kann, je später sie eingesetzt wird, und außerdem ein leichtes Risiko für Blutungen mit sich bringt. Thomalla_G_tz_copy_UKE_klein_vc Prof. Götz Thomalla In der Studie haben wir die Frage untersucht, ob man diese Patienten effektiv und sicher behandeln kann, wenn man MRT-Diagnostik verwendet, um die ganz frischen Schlaganfälle zu identifizieren, auch wenn der eigentliche Symptombeginn nicht berichtet werden kann. Damit wäre auch für diese Patientengruppe eine effektive Behandlungsmöglichkeit verfügbar. Das wäre immerhin jeder fünfte Schlaganfall-Patient, bei dem bleibende neurologische Schäden oder Behinderungen verhindert werden könnten.

Was für MRT-Untersuchungen haben Sie an den Patienten durchgeführt?

Thomalla: Einerseits ist das die diffusionsgewichtete Bildgebung (diffusion weighted imaging, DWI). Sie zeigt mit sehr hoher Sicherheit und Genauigkeit schon wenige Minuten nach Beginn der Durchblutungsstörung den Schlaganfall an, sodass wir eindeutig nachweisen konnten, dass der Patient einen Schlaganfall erlitten hat und an welcher Stelle die Durchblutungsstörung liegt. Die zweite Untersuchung ist die „Fluid-Attenuated Inversion Recovery“-Bildgebung (FLAIR), die das Ödem des Gewebes, die Wasserzunahme, anzeigt. Dieses Ödem tritt erst mehrere Stunden nach einem Schlaganfall auf. Aus der Differenz beider Aufnahmen, wenn wir in der DWI einen eindeutigen Schlaganfall sehen, in der FLAIR aber noch keine eindeutigen Veränderungen, wissen wir, dass der Schlaganfall weniger als vier oder fünf Stunden her ist. Damit befindet sich dieser Patient sehr wahrscheinlich noch in einem Zeitfenster, in dem er von der Thrombolyse profitiert.

Bildgebung spielt bei der Diagnostik von Schlaganfall-Patienten bisher immer eine Rolle. Warum hat man bislang noch nicht auf diese beiden MRT-Modi zurückgegriffen?

Thomalla: Das haben wir uns auch gefragt. Bei DWI und FLAIR handelt es sich um Standardsequenzen, die überall in der MRT-Diagnostik verfügbar sind. Sie dauern nicht lange und benötigen keine komplizierte Nachbearbeitung oder Auswertung. Man muss sie sich nur unter dem Gesichtspunkt „Schlaganfall“ anschauen. Das Entscheidende beim Einsatz der Bildgebung in der Akutphase des Schlaganfalls ist immer der Ausschluss einer Hirnblutung, die wir klinisch nicht vom ischämischen Schlaganfall, der Durchblutungsstörung nach Gefäßverschluss, unterscheiden können. Das kann man zum Beispiel mit einer CT sehr gut sehen, die sich hier als Standard etabliert hat, damit man nicht irrtümlich einen Patienten mit Hirnblutung mit der gerinnungshemmenden Thrombolyse behandelt. Patienten mit unbekanntem Zeitpunkt des Symptombeginns wurden in Studien bisher gar nicht untersucht. Hier herrschte vielleicht der Standpunkt vor, dass man sie im Moment nicht effektiv behandeln kann, ohne sie einem Risiko durch die Thrombolyse auszusetzen. Unsere Idee, die Abweichung zwischen DWI und FLAIR zur Beurteilung zu nutzen, haben wir schon vor neun Jahren publiziert. Eine Reihe von Arbeiten haben unsere Ergebnisse überprüft, aber es fehlte bisher noch eine große klinische Studie, die zeigte, dass dieses Konzept auch effektiv die Behandlung steuern kann und zu einem besseren Ergebnis führt. Schlaganfall2_lyse_panthermedia_tashatuvango_B95540616_volle_breite_vc Mit dem Untersuchungsprotokoll, das im Rahmen der WAKE-UP-Studie entwickelt wurde, steht die Thrombolyse-Behandlung für mehr Patienten zu Verfügung.

Wie werden Ihre Ergebnisse die Akutbehandlung des Schlaganfalls jetzt verändern?

Thomalla: Um einen möglichst flächendeckenden Einsatz in der klinischen Praxis zu erreichen, müssen nationale und internationale Leitlinien unsere Ergebnisse aufgreifen. Das Konzept ist schon während der Studie bekannt geworden und es gibt schon eine Reihe von Zentren, die es in der Routine einsetzen. Wir haben von vielen Zentren gehört, dass sie es anwenden, weil sie davon überzeugt sind. Wir setzen es ebenfalls schon in der klinischen Routine ein. Wir haben bereits in den vergangenen drei oder vier Jahren dramatische Verbesserungen in der Schlaganfalltherapie erlebt, und zwar durch die Thrombektomie, bei der das gefäßverschließende Blutgerinnsel mittels eines Katheters entfernt wird. Sie bringt vor allem für schwer betroffene Patienten, bei denen eine große Arterie im Gehirn verschlossen ist, eine große Verbesserung. Unser Behandlungsansatz ist eine wunderbare Ergänzung dazu, denn in der Praxis ist es so: Patienten werden entweder mit der Thrombolyse oder mit der Thrombolyse und der Thrombektomie behandelt. Die Studienergebnisse kommen jetzt einer Population von Patienten zugute, die eher mittelschwer oder sogar nur leicht betroffen waren und die für die Thrombektomie gar nicht in Frage kämen.

Welchen weiteren Fragen wollen Sie jetzt im Zusammenhang mit der WAKE-UP-Studie nachgehen?

Thomalla: Wir wollen lernen, ob und wie wir die Behandlung besser steuern können, indem wir weiter evaluieren, ob bestimmte Subgruppen von Patienten besonders stark profitieren oder ob es Subgruppen gibt, die nicht profitieren oder sogar irgendeine Art von erhöhtem Risiko haben. Eine weitere Frage, die sich stellt, betrifft die CT-Diagnostik: Diese ist in der Praxis weiter verbreitet als die MRT. Ein Teil der Veränderungen, die wir im MRT sehen, können wir auch im CT sehen, aber eben nicht alle. Es bleibt daher zu untersuchen, ob sich ähnliche Ergebnisse auch mit der CT erzielen lassen. Für viele Zentren bedeuten unsere Ergebnisse sicher eine Umstellung der Standards, da die CT-Diagnostik in der Akutphase in den letzten Jahren stark fokussiert wurde: Es reicht in aller Regel eine CT mit CT-Angiographie für die Entscheidung über den Einsatz der Thrombektomie aus. Durch unsere Studie gibt es jetzt Daten, die klar zeigen, dass man bei Patienten mit unbekanntem Zeitfenster primär eine MRT machen sollte.

Das Interview wurde geführt von Timo Roth.

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