Aspergillen sind Schimmelpilze, die vielseitig Schaden anrichten können. So auch beim Fall eines Farmers, der sich mit episodischer Luftnot, Fieber und Arthralgien vorstellt. Bei der CT-Auswertung müssen die Ärzte zweimal hinschauen.
Aspergillen sind Vertreter der Fadenpilze und fast überall zu finden. Von der Wüste bis hin zu arktischen Permafrostböden und selbst in 4.000 Metern Höhe konnten sie nachgewiesen werden. Mit 1.000 Spezies ist ihre Familie verhältnismäßig groß. So wundert es auch nicht, dass sich darunter der ein oder andere humanpathogene Vetter befindet. Diese weniger als 20 Aspergillen-Spezies können allerdings sehr unterschiedliche Krankheitsbilder auslösen. Darunter fallen allergische, aber auch immunologische oder toxische Reaktionen. Die Diagnose von pilzinduzierten Lungenschäden ist deshalb nicht immer einfach. Auf dem DocCheck CME: Pilzinfektionen und ihre Folgen berichtet Dr. Henning Orbach, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie am St. Marien-Hospital in Köln, von seinen Erfahrungen aus der Praxis. Seine 5 Fallbeispiele stellen wir euch in diesem und künftigen Beiträgen vor, um das diverse Bild der Aspergillen-induzierten Lungenerkrankungen zu verdeutlichen.
Ein Mann stellt sich mit rezidivierender Luftnot, Fieber und Arthralgien vor. Seine Symptome treten episodisch auf und klingen nach wenigen Stunden auch schon wieder ab. Laborchemisch konnte schon beim Hausarzt kein Zusammenhang festgestellt werden und auch die Vitalparameter waren, laut Orbach unauffällig. Im CT fällt dann eine leopardenmuster-artige Tüpfelung in der Lunge auf – das ist Milchglas, erklärt der Experte. „Das sieht man über die kompletten Lungenkompartimente, nichts ist davon ausgespart.“
Bei der Diagnostik setzt Orbach auf die Bestimmung der präzipitirenden Antikörper (lgG) und vor allem auf die Bronchoalveoläre Lavage (BAL) inklusive Bestimmung des Galaktomannans. „Wenn ich eine unsaubere BAL habe, habe ich immer wieder Kontaminationen aus dem zentralen Bronchialbaum, die mich immer wieder auf eine falsche Fährte locken können“, so der Pneumologe. Denn man könne bei vielen Patienten Galaktomannan nachweisen, „aber in die Alveolen gehört es wirklich nicht hinein und sollte mir zu denken geben, wenn ich den Nachweis hier erbringe.“
Früher wurde bei dieser Art von Milchglas eine Keilbiopsie durchgeführt. Dadurch ging aber oft auch gesundes Lungengewebe verloren. Die mittlerweile etablierte Kryobiopsie umgeht dieses Problem und wird von Orbach empfohlen. Auch die Funktionsdiagnostik inklusive Lungenfunktion und Spirometrie sind für die Diagnose wichtig.
Die Ergebnisse der laborchemischen Bestimmung der lgG zeigte erhöhte Präzipitine auf Aspergillus fumigatus. Im Rahmen der BAL konnte zudem eine schwere lymphozytale Alveolitis nachgewiesen werden, wobei Galaktomannan auf alveolärer Ebene nicht nachgewiesen werden konnte. Kryo-Biopsate zeigten ein NSIP-Muster. Eine schwere Diffusionsstörung in der Lungenfunktion und Spirometrie konnte ebenfalls festgestellt werden.
Der Patient ist von Beruf Landwirt und berichtete, dass die Symptome ca. 6 Stunden nach dem morgendlichen Ausbringen der Silage auftraten. Das Silo steht dabei „schimmelnd auf seinem Fuhrpark“. Orbach schlussfolgert daher, dass es sich um eine durch Aspergillen ausgelöste Exogen allergische Alveolitis handelt. Sie kann durch organische oder anorganische Stäube entstehen, denen der Patient beim Füttern der Kühe mit der Silage regelmäßig ausgesetzt war. Es handelt sich dabei um eine cytotoxische Allergie, die auch zu den häufigsten Berufserkrankungen von Farmern, Bäckern oder auch Schreinern zählt – man spricht auch von Farmer-, Bäcker- oder Schreinerlunge.
Bei dieser Erkrankung ist es wichtig die Patienten zu erkennen, so der Experte, denn die Krankheit ist ab einem bestimmen Zeitpunkt nicht mehr reversibel und kann einen chronischen Charakter annehmen. Die zunehmende Belastungsdyspnoe kann einen Umbau des Lungenparenchyms bewirken bis hin zu einer Fibrose. Es ist also wichtig die akuten Symptome wie Luftnot, Fiber und Gliederschmerzen zu erkennen, die nach Kontakt eintreten (Latenz 6 h). Weitere Kriterien für die Diagnose sind dabei Antigenexposition und expositionsabhängige Symptome, ein spezifisches IgG, Sklerosiphonie sowie radiologische Auffälligkeiten. Auch ein Frankfurter Bogen soll die Diagnose durch vorformulierte Fragen erleichtern.
Durch Haustiere kann eine exogene allergische Alveolitis ebenfalls ausgelöst werden. Orbach berichtete außerdem von einem Patienten, bei dem die Symptome nicht durch Aspergillen, sondern durch eine neue Daunendecke ausgelöst wurden, bei der die Federn der Übeltäter waren. Ein wichtiger Faktor ist die Karenz, denn bei Abwesenheit des Auslösers treten auch keine Symptome mehr auf. Die Therapie beinhaltet daher eine absolute Noxenkarenz durch Berufswechsel, Umzug, die Abgabe des Haustieres ins Tierheim oder eben eine andere Decke. Medikamentös lässt sich eine EAA durch eine orale Glukokortikoid-Therapie über 2 bis 6 Monate behandeln (nicht mehr als 40 mg pro Tag). Im akuten Stadium ist die Noxenkarenz aber meist ausreichend.
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