Todbringende Aspergillen

Todbringende AspergillenAspergillen können bei immunschwachen Patienten verheerende Infektionen auslösen und sind oft schwer zu diagnostizieren. Lest hier, wie ihr richtig vorgeht und was dann zu tun ist.

Bei immunsupprimierten Menschen kann eine Aspergilleninfektion schwer verlaufen und sich zu einer invasiven Aspergillose entwickeln. Häufig tritt sie dann als Sekundärinfektion nach Erkrankungen wie COVID-19 oder Influenza auf. Wie man sie erkennt und behandelt, war unter anderem Thema im Vortrag von Dr. Henning Orbach, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie am St. Marien-Hospital in Köln im DocCheck CME: Pilzerkrankungen und ihre Folgen.Barrierestörungen in der LungeDurch eine Infektion mit SARS-CoV-2 kommt es im ganzen Körper zu Thromben und zu Problemen der Gefäßpermeabilität. Herz, Lunge, Nieren – also Organe, die stark vaskularisiert sind – haben laut Orbach deshalb Probleme mit dieser Erkrankung. „So erklärt man im Endeffekt auch Long Covid, durch Mikroembolien, die überall im Körper auftreten. Genauso ist das in der Lunge.“ Durch diese Mirkroembolien könnten dann nämlich Barrierestörungen entstehen. Eine Sekundärinfektion mit Aspergillen lässt sich nach einer Influenza zwischen Tag 3 und Tag 5 – also relativ früh im Verlauf der Erkrankung – nachweisen. Bei SARS-CoV-2 sieht das anders aus: klassischerweise ist ein Nachweis der Aspergillen erst ab Tag 10 möglich. Da Patienten mit einer Corona-Infektion oft zusätzlich immunsupprimiert werden, ist unklar, ob die Aspergillose durch die ursprüngliche Erkrankung oder die Immunsuppressiva in der Behandlung begünstigt wird. Eine Covid-assoziierte pulmonale Aspergillose (CAPA) sei allerdings weniger schwerwiegend als eine Influenza-assoziierte pulmonale Aspergillose (IAPA), so Orbach. Deshalb wird bei einer CAPA in der Regel keine Prophylaxe durchgeführt. Anders aber bei einer schweren Influenza-Pneumonie: Hier sollte bereits zu Beginn bedacht werden, dass Patienten sekundär auch eine IAPA entwickeln können. Diagnostische Optionen Bei der Diagnostik der invasiven Aspergillose gilt es einige Dinge zu beachten. So ist die bronchoalveoläre Lavage (BAL) oft sensitiver als die Blutkultur, aber muss in der Regel wiederholt werden, denn der positiv prädiktive Wert liegt nur zwischen 26–50 %. Die Serumsensitivität ist dafür hoch und liegt bei 78 %. Auch der Galaktomannan-Nachweis im Serum und in der BAL findet hier Anwendung. Weitere Möglichkeiten zur Diagnostik sind der Nachweis von Beta-D-Glykan oder das Aspergillus Lateral Flow Device, das eine Kombination aus Chromatographie und Immunassay darstellt, sowie eine PCR zum Nachweis von totem Material. Die konservative Therapie bei einer Aspergillose setzt sich zusammen aus Voriconazol (6 mg/kg Körpergewicht, alle 12 h ab Tag 1) in der First-Line-Therapie mit einer schrittweise Reduktion ab Tag 2 (4 mg/kg Körpergewicht, alle 12 h ab Tag 2). Die Second-Line-Therapie ist die Gabe von Isavuconazonium (372 mg). Weitere Therapien stellen Azole oder Amphotericin B dar. Tumorartiges WachstumOrbach schildert zu dem Thema einen weiteren spannenden Case Report. Er betrifft einen Patienten, der sich an der Grenze der Immunkompetenz befindet: Der Patient war schwer an einer Influenza-Pneumonie sowie einer bakteriologischen Sekundärinfektion erkrankt. Trotz Behandlung sei er „nicht so ganz auf die Beine gekommen“, weswegen ein weiteres CT gemacht wurde. Während die Infiltrate von Influenza und sekundärer bakterieller Pneumonie rückläufig waren, bildete sich ein neues Infiltrat mit einer zentralen Konsolidierung. „Diese Konsolidierung sah in erster Linie teil-dicht aus. Bei Raucheranamnese und jetzt erneutem Rauchbeginn, hatten wir die Angst, dass sich hier ein Tumor ausbildet“, so Orbach. Die Konsolidierung sei nicht groß gewesen, hatte aber dazu geführt, dass ein zentraler Bronchus und das dahinter liegende Segment verschlossen war, erklärt der Experte.

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Bronchoskopisch fiel mutmaßliches Granulationsgewebe auf, das Orbach dann vollständig abtrug und histopathologisch untersuchen ließ. Anschließend entnahm er in diesem Bereich Zangenbiopsien auf Sicht. Der Pathologe enthüllte schließlich die Überraschung: „Dies ist ein Aspergillus, der tumorartig wächst und auch schon eine beginnende Höhle hat“, fasst Orbach zusammen. Weil es sich um noch kein großes Aspergillom handelt, wird nicht operiert. Der Patient wurde antimykotisch behandelt, um die Ausdehnung eingrenzen zu können und die Bildung eines Aspergilloms zu verhindern. Ein breites Spektrum Mit seinen Fallbeispielen wollte Orbach die Bandbreite der Infektionen, die mit Aspergillen im Zusammenhang stehen, verdeutlichen. Wichtig für eine Diagnose sei es zu wissen, wo man auf diesem breiten Spektrum steht: „Wenn wir eher auf dem allergischen Spektrum sind, wollen wir Antikörper nachweisen. Wenn wir eher bei invasiven Aspergillosen sind, wollen wir einen direkten Erregernachweis oder einen indirekten Nachweis zum Beispiel über Galaktomannan.“ Je gesünder der Patient, desto unwahrscheinlicher bekommt er eine Sepsis, desto unwahrscheinlicher wird die Aspergillose invasiv, so Orbachs Faustregel. Er betont zum Schluss vor allem die interdisziplinäre Zusammenarbeit und das Erarbeiten eines interdisziplinären Therapiekonzeptes, das nötig ist, um vor allem schwere Infektionen mit Aspergillen erfolgreich zu behandeln.