Case Report: Verhängnisvolle Zahnschmerzen

Case Report: Verhängnisvolle ZahnschmerzenHerr Seifert fröstelt. Er hat den Rettungsdienst gerufen, weil es ihm „richtig mies geht“ und er kaum noch Kraft zum Aufstehen hat. Zuerst vermute ich eine Pneumonie – aber als er von seinen Zahnschmerzen erzählt, werde ich hellhörig.Für Eilige gibt’s am Ende des Artikels eine kurze Zusammenfassung.Ein rettungsdienstlicher Notfalleinsatz, wie er jeden Tag überall passiert. Die Patientenwohnung roch nach ungelüftetem Dunst der letzten Tage. Überall lag benutzte Wäsche und unaufgeräumte Alltagsgegenstände. Verdrecktes Geschirr stapelte sich auf der Küchenzeile, die – sogar für eine Wohnung mitten in der Stadt – winzige Ausmaße bot. Meine Kollegin blieb im Türrahmen der Eingangstür stehen. Ich merkte an ihrem Blick, dass sie innerlich den Kopf schüttelte. Immer wieder trat ich auf klebrige Flecken, die am Boden beinahe unsichtbar waren. Eine umgekippte Limoflasche war der Übeltäter. Der fröstelnde Herr SeifertObwohl die sommerlichen Temperaturen dazu einluden, sich das Hemd aufzuknöpfen, waren die Fenster bei Herrn Seifert geschlossen. Er fror und schüttelte sich ab und an. „Entschuldigen Sie, dass es hier so aussieht“, sagte er. Ich wusste, wie er sich in diesem Moment fühlte. „Kein Problem“, sagte ich. „Wie können wir helfen?“ Herr Seifert sagte, er wisse nicht mehr weiter. Er fühle sich so mies wie schon lang nicht mehr. Er könne nicht mehr aufstehen, habe keinerlei Kraft und Schüttelfrost. Es gehe ihm einfach richtig mies. Wir schreiben das Jahr 2019. Corona existierte zu diesem Zeitpunkt bislang nur am Huanan-Wildtiermarkt in Wuhan, aber trotzdem war mein erster Verdacht, Herr Seifert habe sich eine virale Infektion eingefangen. Also FFP2-Maske auf, und weiter mit der Untersuchung.

Ersteindruck/Vigilanzzustand:

Wacher, vollständig orientierter 55-jähriger, normalgewichtiger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Auffällige Blässe, keine Zyanose, kein Thoraxschmerz.
Blutdruck: 85/60, Frequenz: 122, SpO²: 91 %, Atemfrequenz: 27, Temperatur: 39 Grad aurikular, Recap bei knapp 2 Sekunden.
EKG: Sinustachykardie, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Herz: tachykarder Herzrhythmus, keine Stauungszeichen.
Lunge: auskultatorisch und perkutorisch rechtsseitig unauffällig, linksseitig mit hyposonorem Klopfschall, dazu feuchte Rasselgeräusche,
Abdomen: weich, kein Druckschmerz, normale Darmgeräusche.
Nieren: Lager frei, kein Klopfschmerz, Miktion und Defäkation unauffällig.
Neurologie: grob neurologisch unauffällig, keine Paresen, kein Sensibilitätsdefizit.

xABCDE: x und A waren unauffällig. B: Die Sauerstoffsättigung war zu niedrig. Der Patient gibt auf Nachfrage an, schlechter als üblich Luft zu bekommen, was mich nach dem Ergebnis meiner Lungenuntersuchung nicht weiter wundert. Er erhielt daraufhin 2 Liter Sauerstoff über eine Nasenbrille. Der Effekt war ein Anstieg der Sättigung auf 97 %. C: Auffällige Kreislaufsituation. Patient war tachykard, möglicherweise durch das Fieber bedingt, und mit zu niedrigem Blutdruck, der jedoch zu diesem Zeitpunkt nicht kreislaufwirksam zu sein schien. Jedoch gab der Patient an, zu wenig getrunken zu haben. Er erhielt darauf einen venösen Zugang und 500 ml Ringer-Acetat, um einem drohenden Kreislaufproblem und einer Exsikkose entgegenzuwirken. D war unauffällig, E: Patient hatte Fieber.S: Patient öffnete selbst die Tür und gab an, dass es ihm seit Tagen sehr schlecht ginge und er jetzt nicht mehr weiterwüsste.A: keinerlei Allergien bekanntM: Herr Seifert hatte morgens 500 mg Paracetamol gegen Fieber eingenommen – ohne Erfolg. Ansonsten nahm er 5 mg Bisoprolol, 100 mcg L-Thyroxin, Simvastatin sowie Vitamin D 2000 i.E..P: Hypothyreose, Hypertonie, HypercholisterinämieL: zuletzt einen Tag zuvor gegessen, Medikation nach Plan eingenommen.E: plötzliche Verschlechterung ohne ersichtlichen Grund. R: keine ersichtlichen RisikofaktorenLunge, Zahn – oder doch etwas anderes?Klare Sache – das musste eine Pneumonie sein. Einen Moment lang überlegte ich, ob ich das Problem über den Hausarzt oder den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst abwickeln soll. Herr Seifert hätte ohnehin den Hausarzt bevorzugt. Beim KVB-Arzt verzog er das Gesicht. Aber irgendwie machte er auch einen zu schlechten Eindruck, um ihn unkontrolliert in die Hände des Hausarztes zu geben, der möglicherweise gar nicht erreichbar war. Zwar besserten sich die Atembeschwerden auf die Sauerstoffgabe, das schwere Krankheitsgefühl reduzierte sich trotz der Infusion aber nicht. Ich signalisierte meinem Kollegen, Herrn Seifert über den Patientenzuweisungscode „Infekt, SK2“ in ein entsprechendes Haus einzuweisen.„Wie sind die letzten Tage für Sie gelaufen? Was haben Sie unternommen? Haben Sie gearbeitet?“, wollte ich wissen.„Ich bin im operativen Einkauf tätig. Keine schweren körperlichen Sachen. Ach ja – seit letzter Woche habe ich Probleme mit einem Zahn. Der hat mir ziemlich wehgetan. Die Wurzel wahrscheinlich. Ich brauchte nachts sogar einmal den KVB-Arzt.“„KVB-Arzt? Um was zu bekommen?“„Er war nur ganz kurz da und hat mir ein Schmerzmittel auf den Tisch gelegt. Das habe ich dann eingenommen. Ich weiß nicht mehr, wie das hieß, aber hier ist der Blister. Vielleicht können Sie das erkennen.“

Bei Rettungsdienst-Realtalk nehmen euch Notfallsanitäter mit zum Dienst – und lassen euch in ihre Köpfe gucken.
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Ich nahm den Blister. Nur ein Teil des Medikamentennamens war hier zu lesen. „algin“ konnte ich noch entziffern. Novalgin mit dem Wirkstoff Metamizol-Natriumchlorid. Und das bei Zahnschmerzen? Puh.„Herr Seifert, haben Sie neben dem Fieber auch Aphten im Mund? Offene Stellen? Halsschmerzen?“„Ja. Woher wissen Sie das?“... und plötzlich ein NotfallJa, woher wusste ich das. Woran denkt ihr, wenn ihr einen Patienten mit Fieber, Halsschmerzen und Aphten im Mund vor euch stehen habt, der vor kurzem Metamizol eingenommen hat? Denkt ihr auch, dass der Patient mit einem augenscheinlichen Infekt in ein Haus mit Intensivkapazität gehört? Ich schon, denn Herr Seifert erfüllte die Kriterien für eine Metamizol-induzierte Agranulozytose. Wir änderten die Voranmeldung. Aufgrund der Symptome, des Verlaufs und der zwei von drei erfüllten qSOFA-Kriterien konnten wir den Beginn einer Sepsis nicht ausschließen. Wir meldeten Herrn Seifert nun als Sepsis intensivpflichtig mit der Zusatzinformation „V. a. Agranulozytose nach Metamizoleinnahme“ an. Fakt war: Das Krankenhauslabor bestätigte die Agranulozytose mittels des Differentialblutbildes. Das Blutbild zeigte eine Leukopenie um die 100 mcl pro ml Blut. Herr Seifert befand sich bereits auf dem halben Weg zur Sepsis. Die Krux bei MetamizolMetamizol ist ein nicht-opioides Analgetikum mit antipyretischen und spasmolytischen Eigenschaften. Es wird vorrangig zur Behandlung starker Schmerzen und hohem Fieber eingesetzt. Dabei hemmt der Wirkstoff die COX-Enzyme. Dadurch entstehen weniger Prostaglandine, was wiederum zu einer Verminderung starker Schmerzen führt. Es findet keine Blutungsverstärkung statt.

Das hört sich zwar alles super an, aber dies wäre kein Case Report, wenn hier nicht anschließend noch eine Take-Home-Message stünde:

Die Schwelle zur Anwendung von Metamizol muss weit oben liegen. Die Arzneimittelgesellschaft der deutschen Ärzteschaft beschränkt Metamizol auf stärkste Schmerzen. Zahn-, Rücken- oder Kopfschmerzen stellen in der Regel keine Indikation dar, um das Medikament zu verschreiben oder gar zu verabreichen. Folgende Anwendungsgebiete kommen in Betracht:
– akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen
– Koliken
– Tumorschmerzen
– sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind
– hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht
Die Aufklärung muss mindestens mündlich, rechtzeitig und umfassend geschehen, und zwar so, dass der Patient dies auch versteht (§ 630 BGB). Eine Tablette auf den Tisch zu knallen, die Karte durch den Schlitz zu ziehen und wieder zu verschwinden, verbietet sich von selbst. Ohne Aufklärung geht der Verabreichende ein immenses haftungsrechtliches Risiko ein. Bei der Anwendung von Metamizol sehe ich persönlich auf keinen Fall eine Rechtfertigung, den Patienten unzureichend oder gar nicht aufzuklären. Nicht umsonst kann er das Zeug nicht einfach selbst irgendwo aus einem Automaten ziehen. Deshalb gibt es die Rezeptpflicht für dieses Medikament.
Bei der Aufklärung ist auf das Symptomtrias hinzuweisen. Es besteht aus diesen Symptomen:
a) Fieber
b) Halsschmerzen
c) entzündliche Schleimhautläsionen wie:
– Stomatitis aphtosa
– Pharyngitis
– Tonsillitis
– Proktitis
Symptome treten zwischen 6 und 13 Tagen nach Einnahme auf.
Und Achtung: Eine Agranulozytose kann auch dann auftreten, wenn der Patient das Medikament bereits mehrfach genommen hat. Die Annahme, der Patient sei bei Mehrfacheinnahme safe, ist ein Trugschluss. Hat der Patient in der Vergangenheit bereits Metamizol eingenommen, ist die mediane Zeit bis zum Auftreten einer Agranulozytose dazu geringer.
Das Auftreten einer Agranulozytose ist unabhängig von der eingenommenen Menge, was für einen immunologisch vermittelten Mechanismus spricht.
Hat man einen Patienten mit Infektzeichen vor sich, sollte eine mögliche Metamizoleinnahme fester und gezielter Bestandteil der Anamnese werden. Dass die Wahrscheinlichkeit einer Agranulozytose geringer als die einer anaphylaktischen Reaktion ist, bedeutet nicht, dass den Patienten das nicht treffen kann. Die Letalität liegt bei 5–10 Prozent. Wenn es ausgerechnet deinen Ehepartner, dein Kind oder sonst jemand Nahestehenden trifft, werden diese 5–10 Prozent sehr schnell zur Realität.
Die Lebensgefahr einer Agranulozytose liegt in der Entstehung einer Sepsis. Fehlen Granulozyten aus der Gruppe weißer Blutkörperchen als Bestandteil der zellulären Immunabwehr, existiert auch kein Mechanismus gegen bakterielle Infektionen. Deshalb präklinisch bei Verdacht auf Agranulozytose ein entsprechendes Haus mit Intensivkapazität ansteuern. Der Patient kann sich rapide verschlechtern und einen fulminanten septischen Schock erleiden.
Es gibt einen Grund, weshalb Metamizol von der Liste verfügbarer Arzneimittel in vielen Ländern verschwunden ist. Vielleicht ist es präklinisch hier sogar besser, im Notfall sofort auf eine Alternative (z. B. Dipidolor®) auszuweichen.

Herrn Seifert hat genau das getroffen, was in der Take-Home-Message enthalten ist: Noch am Nachmittag musste er intubiert und auf Intensiv verlegt werden, da er in einen dramatischen septischen Schock gedriftet war. Erst nach einigen Tagen und hochdosierter Breitbandantibiose, Abschirmung und Gabe von Granulozyten-Wachstumsfaktoren besserte sich sein Zustand. Das Unerwartete zu erwarten und den Blick über den Tellerrand zu bewahren, ist nicht immer einfach – gerade wenn es sich um den tausendsten Einsatz mit dem gleichen Muster handelt. Hier hilft es mir persönlich, ein regelmäßiges kurzes Ten-for-Ten in meine Einsätze einzubauen. Und: Hast du ein schlechtes Bauchgefühl, dann hast du ein schlechtes Bauchgefühl. Nimm den Patienten im Zweifel einmal mehr mit in die Klinik. Hätte ich den Patienten in diesem Fall auf den Hausarzt oder KVB-Arzt verwiesen, hätte der Einsatz in einer Katastrophe geendet. Herr Seifert hätte dies nicht überlebt.

Zusammenfassung für Eilige:

Agranulozytose nach Metamizol: Herr Seifert zeigte unspezifische Symptome wie Fieber und Zahnschmerzen. Nach Anamnese wurde eine Metamizol-induzierte Agranulozytose diagnostiziert, die zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führte.
Red Flags: Metamizol birgt ein erhebliches Risiko für Agranulozytose, die auch bei wiederholter Einnahme auftreten kann. Fieber, Halsschmerzen und Schleimhautläsionen sollten Ärzte alarmieren.
Wichtige Empfehlungen: Metamizol nur bei starken Schmerzen oder Fieber einsetzen. Eine umfassende Aufklärung ist essenziell, und bei Verdacht auf Agranulozytose muss der Patient sofort in eine Klinik mit Intensivkapazitäten überwiesen werden.

_Quellen:

_{Haen E. et al. (2013) Tödliche Agranulozytose unter Novaminsulfon – aus Fehlern lernen. Arzneimittelverordnung Prax 40(2):45–46}

_{Bekanntgabe DÄB: Agranulozytose nach Selbstmedikation mit Metamizol}

_{Send T. et al. (2015) Klinische Symptomatik der metamizolinduzierten Agranulozytose in der HNO. HNO 3:215–219}

_{Zeiner E. et al. (2015) Fatale Agranulozytose nach Metamizol-Reexposition. Praxis 104(3):151–154}

_{Metamizol nur bei strenger Indikation, DAZ}

_{Andrès E. et al. (2011) Clinical presentation and manegement of drug-induced agranulocytposis. Expert Rev 4(2):143–151}

_{Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2011) Agranulozytose nach Metamizol – sehr selten, aber häufiger als gedacht. Dtsch Ärztebl 108:A1758–A1759}

_{Curtis BR (2014) Drug-induced immune neutropenia/agranulocytosis. Immunohematology 30(2):95–101}

_{Schönhofer P. et al. (2003) Dipyrone and agranulocytosis: what is the risk? Lancet 361:968–969}

Bildquelle: erstellt mit Midjourney