Bei Demenzpatienten werden gemäß Leitlinie häufig Antidepressiva eingesetzt. Eine neue Studie zeigt, dass das mehr schaden als nützen könnte – müssen wir umdenken?
Für Eilige gibt’s am Ende des Artikels eine kurze Zusammenfassung.
Eine Demenzerkrankung ist sowohl für die Betroffenen als auch für ihre Angehörigen ein schweres Schicksal. Zu den Gedächtnisstörungen kommen bei vielen Patienten bereits zu Beginn der Erkrankung oder im Verlauf psychische Symptome hinzu. Wirksame Medikamente, die die Ursache der Krankheit bekämpfen, gibt es bisher nicht. Die neuen Amyloid-Antikörper können den Krankheitsverlauf nur geringfügig verzögern. Deshalb steht bei der Behandlung von Demenzkranken die symptomatische Therapie im Vordergrund. Gerade die psychischen Symptome führen zu einer großen Belastung, weshalb eine gute Behandlung hier besonders wichtig ist.
Die S3-Leitlinie Demenzen empfiehlt bei Depressionen im Rahmen einer Alzheimer-Demenz den Einsatz der Antidepressiva Mirtazapin oder Sertralin. In einer in der Leitlinie zitierten Metaanalyse waren nur diese beiden Substanzen einer Placebobehandlung in ihrer Wirksamkeit überlegen. Die depressiven Symptome wurden durch die Behandlung gelindert, Hinweise auf einen positiven Effekt auf die kognitiven Symptome gab es dagegen nicht. Allerdings beruhen diese Ergebnisse überwiegend auf Studien mit kleinen Fallzahlen, sodass die Datenlage begrenzt ist. In Ermangelung anderer medikamentöser Optionen werden diese Medikamente jedoch häufig eingesetzt.
Das Antidepressivum Sertralin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Diese Medikamente wirken, indem sie den Serotoninspiegel im Gehirn erhöhen, was die Stimmung verbessert und depressive Symptome lindern kann. Typische Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen und innere Unruhe. Vor allem bei älteren und vorerkrankten Patienten können auch Herzrhythmusstörungen und Hyponatriämien problematisch sein. Hier ist Sertralin im Vorteil, da diese Nebenwirkungen seltener auftreten als bei anderen SSRI.
Ist der Einsatz von Antidepressiva bei depressiven Symptomen im Rahmen einer Demenz also sinnvoll? Eine kürzlich veröffentlichte Studie aus Schweden lässt daran Zweifel aufkommen. Aufgrund der unzureichenden Datenlage aus randomisierten kontrollierten Studien und der potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen wurde in der Kohortenstudie der Zusammenhang zwischen einer Behandlung mit SSRI einerseits und kognitivem Abbau und Mortalität andererseits untersucht. Ziel war es, den Einfluss verschiedener Antidepressiva auf den Verlauf von Demenzerkrankungen zu untersuchen.
In den skandinavischen Ländern sind große und qualitativ hochwertige Gesundheitsregister weit verbreitet. In diesen Registern wird nahezu die gesamte Bevölkerung mit einer bestimmten Erkrankung erfasst. Dies ermöglicht die Durchführung aussagekräftiger Kohortenstudien, in denen Risikofaktoren oder Therapieeffekte auf einer breiten und validen Datenbasis untersucht werden können. Auch für Demenzerkrankte gibt es in Schweden ein entsprechendes Register mit dem Namen SveDem. Für die Studie wurden Demenzpatienten, die in SveDem eingeschlossen waren und eine medikamentöse antidepressive Therapie erhielten, untersucht und mit Patienten ohne eine solche Therapie verglichen.
Fast 19.000 Demenzpatienten wurden eingeschlossen, von denen etwas mehr als 4.000 mit einem Antidepressivum behandelt wurden. Die Behandlung mit einem SSRI machte 64 % der antidepressiven Behandlungen aus. Am häufigsten wurden die in der deutschen Leitlinie empfohlenen Substanzen Mirtazapin und Sertralin eingesetzt, aber auch Citalopram und Escitalopram, zwei weitere Vertreter der SSRI, kamen häufig zum Einsatz. Eine antidepressive Behandlung war mit einem schnelleren kognitiven Abbau verbunden. Der Effekt war für die verschiedenen Medikamentenklassen und Einzelsubstanzen ähnlich. Insbesondere bei den SSRI zeigte sich zudem ein dosisabhängiger Effekt: Je höher die verordnete Dosis, desto schneller der kognitive Abbau.
Ist damit bewiesen, dass Antidepressiva den Verlauf einer Demenz negativ beeinflussen? Sollten diese Medikamente künftig vermieden werden? Nicht unbedingt. Es handelt sich zwar um eine große und repräsentative Kohortenstudie, zudem war die Nachbeobachtungszeit mit durchschnittlich 4 bis 5 Jahren lang genug, um den Krankheitsverlauf ausreichend beurteilen zu können. Die Frage der Kausalität bleibt jedoch bei allen Beobachtungsstudien offen, unabhängig davon, wie groß und gut die Datenbasis ist. Der Zusammenhang zwischen antidepressiver Behandlung und schnellerem kognitiven Abbau ist zwar belegt – dass das eine das andere verursacht, ist hingegen nicht gesichert.
Ebenso gut kann der Zusammenhang darin bestehen, dass bei Menschen mit Demenz, die zusätzlich depressive Symptome entwickeln, auch die kognitiven Symptome schneller fortschreiten. Und diese Personen werden wegen ihrer depressiven Symptome mit Antidepressiva behandelt. Dann wären nicht die Antidepressiva die Ursache für den schlechteren Krankheitsverlauf, sondern die depressiven Symptome. Prof. Frank Jessen vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) in Köln erklärt gegenüber dem Science Media Center: „Aufgrund der Methodik der Studie lässt sich nicht unterscheiden, ob Antidepressiva oder aber das Vorliegen einer Depression an sich einen negativen Einfluss auf den Verlauf einer Demenz haben.“ Er weist auch darauf hin, dass keine vorschnellen Schlüsse gezogen werden sollten: „Aufgrund der unklaren Datenlage ist es wichtig, Menschen mit einer Demenz und einer Depression nicht eine Behandlung mit einem Antidepressivum vorzuenthalten oder sie durch falsche Beratung zu verunsichern.“
Neben der medikamentösen Therapie werden in der Leitlinie Demenzen auch nicht-medikamentöse Maßnahmen bei depressiven Symptomen empfohlen, teilweise mit höherem Empfehlungsgrad. Dazu gehören Bewegungstherapie und psychotherapeutische Verfahren. In der Praxis fehlen hierfür jedoch häufig die Ressourcen, sodass auf die vermeintlich einfachere medikamentöse Lösung zurückgegriffen wird.
Kurze Zusammenfassung für Eilige:
Fragwürdige Wirksamkeit: Die S3-Leitlinie empfiehlt Mirtazapin und Sertralin zur Behandlung depressiver Symptome bei Alzheimer-Demenz, doch eine neue schwedische Kohortenstudie zeigt, dass Antidepressiva mit einem schnelleren kognitiven Abbau assoziiert sind.
Nebenwirkungen und Risiken: SSRI wie Sertralin können dosisabhängig negative Effekte haben, darunter kognitiven Abbau und potenzielle Nebenwirkungen wie Hyponatriämie oder Herzrhythmusstörungen, was besonders bei älteren Patienten relevant ist.
Therapie kritisch abwägen: Der kausale Zusammenhang zwischen Antidepressiva und Demenzprogression bleibt unklar. Daher sollten nicht-medikamentöse Alternativen wie Bewegungstherapie und Psychotherapie stärker berücksichtigt werden.
Quellen:
DGN e. V. & DGPPN e. V. (Hrsg.) S3-Leitlinie Demenzen, Version 4.0 vom 8.11.2023
Mo M. et al. Antidepressant use and cognitive decline in patients with dementia: a national cohort study. BMC Med. 2025 Feb 25; 23(1): 82. doi: 10.1186/s12916-025-03851-3
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