Das Ziel der medikamentösen Therapie bei Asthma bronchiale ist eine gute Asthmakontrolle, im besten Fall mit vollständiger Symptomfreiheit unter der Therapie.1–3 Da der Verlauf und die Ausprägung der Symptome sehr unterschiedlich sein können, muss die Therapie dabei individuell an die Bedürfnisse der Patient*innen angepasst werden – insbesondere auch, weil die Symptomlast schwanken kann oder saisonale Faktoren, wie Allergien, eine entscheidende Rolle spielen können.
Nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) soll zum Erreichen und Aufrechterhalten der Asthmakontrolle das Therapieprinzip „so viel wie nötig, jedoch so wenig wie möglich“ angewendet werden.1 Ermöglicht wird dieser Ansatz durch die Behandlung nach dem Stufenschema (Abb. 1).1 Hierbei kann bzw. soll die medikamentöse Therapie je nach Situation und Bedarf mittels „Step-up / Step-down“ angepasst werden.1
Maßgebliches Kriterium für die Therapiesteuerung, sowohl zu Behandlungsbeginn als auch im Verlauf, ist die aktuelle Symptomlast bzw. der Grad der Asthmakontrolle (gut/ teilweise kontrolliert/ unkontrolliert), die schnell und einfach in der klinischen Praxis bewertet werden kann. Es ist deshalb wichtig, die Asthmakontrolle bei jeder Verlaufskontrolle zu beurteilen, um gegebenenfalls die Therapie anpassen zu können. Um ein umfassendes Bild vom Zustand der Patient*innen zu erreichen, sollte bei jeder Verlaufskontrolle zusätzlich zur Asthmakontrolle die Parameter Therapieadhärenz und Inhalationstechnik, Häufigkeit des Auftretens und Auslöser von Exazerbationen sowie die Wirksamkeit und Verträglichkeit der medikamentösen Therapie erhoben werden.1
Die medikamentöse Basistherapie eines Asthmas ist eine inhalative Therapie und besteht in der Regel aus einem inhalativem Kortison (ICS) gegen die chronische Entzündung und einem inhalativem (langwirksamem) β2-Sympathomimetikum (LABA) zur Bronchienerweiterung.1,2,3 Die Therapieintensität wird über die Anzahl und Häufigkeit der Inhalationen (nur bei Bedarf oder zusätzliche Langzeittherapie) sowie die ICS-Dosis je Inhalation gesteuert. Wichtig ist, dass in Stufe 1 ausschließlich solche Bronchienerweiterer empfohlen werden, deren Wirkung schnell eintritt (z. B. das LABA Formoterol oder SABA). Ab Stufe 3 kann ein langwirksamer Muskarinrezeptorantagonist (LAMA) als zusätzlicher Bronchienerweiterer zu ICS und LABA ergänzt werden. In Stufe 5 – der höchsten Stufe – sind die schweren Asthmapatient*innen verortet, die eine maximale inhalative Therapie aus ICS in Hochdosis +LABA +LAMA oder sogar zusätzlich ein Biologikum zur Kontrolle ihrer Asthmasymptome benötigen.
Bei bisher unbehandelten Patient*innen mit einem teilweise kontrollierten Asthma soll die Langzeittherapie in der Regel auf Stufe 2 begonnen werden. Im Fall eines unkontrollierten Asthmas sollte die Langzeittherapie hingegen direkt mindestens auf Stufe 3 beginnen.1
Zeigt sich im Behandlungsverlauf, dass Patient*innen nur teilweise kontrolliert oder unkontrolliert sind, soll – nach Ausschluss anderer Ursachen für die unkontrollierte Symptomatik – eine Therapieintensivierung (Step-up) nach Stufenschema in Erwägung gezogen werden.1
Mögliche andere Ursachen für eine unzureichende Asthmakontrolle können z. B. sein:
Bei Patient*innen mit guter Asthmakontrolle kann eine Therapiereduktion (Step-down) möglich sein. Auf Basis klinischer Erfahrungen empfiehlt die NVL 2024 vor einem Step-down mindestens einen dreimonatigen Zeitraum stabiler Asthmakontrolle. Davon ausgenommen sind Patient*innen mit saisonalem Asthma (Step-down nach kürzerer Zeit in Abhängigkeit der Pollenexposition möglich).1 Bei guter Asthmakontrolle unter einer Biologikatherapie sollte zunächst eine hochdosierte ICS-Therapie, wenn möglich, reduziert werden.1 Wird eine Therapie mit Kortison oder Biologika abgesetzt, sollen Patient*innen engmaschig überwacht werden. Die Patient*innen sollten darauf hingewiesen werden, dass das jedes Absetzen oraler oder inhalativer Kortikosteroide eine mögliche Gefährdungssituation darstellt.1
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