Ketogene, mediterrane oder fettarme Diät – beim Gewicht macht das kaum einen Unterschied. Bei der Leber dagegen offenbar schon: Warum eine der drei Ernährungsformen die anderen beim Abbau von Leberfett meilenweit abhängt.
Für Eilige gibt’s am Ende eine kurze Zusammenfassung.
Die metabolische Fettlebererkrankung (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MASLD) entwickelt sich zu einer wachsenden Herausforderung für das deutsche Gesundheitswesen. Bereits heute ist sie die häufigste chronische Lebererkrankung in Deutschland. Schätzungen zufolge ist etwa jeder vierte Erwachsene davon betroffen. Die zunehmende Verbreitung der MASLD wird maßgeblich durch die steigende Inzidenz und Prävalenz von Übergewicht und Adipositas angetrieben. Setzt sich diese Entwicklung ungebremst fort, könnte bis 2040 mehr als die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung von MASLD betroffen sein.
Besonders tückisch ist, dass eine Fettleber i. d. R. zunächst keine Beschwerden verursacht und daher lange unbemerkt bleiben kann. Bei einem Teil der Betroffenen schreitet sie jedoch zu einer entzündlichen Form, der Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH), fort. Damit steigt auch das Risiko für Leberfibrose, Leberzirrhose und Leberkrebs. Die gesundheitlichen Folgen reichen jedoch weit über die Leber hinaus. So ist MASLD z. B. auch mit einem erhöhten Risiko für verschiedene extrahepatische Krebserkrankungen assoziiert, darunter Tumoren des Magen-Darm-Trakts, der Bauchspeicheldrüse, der Gallenwege und der Schilddrüse. Darüber hinaus gilt sie als bedeutender Risikomarker für Typ-2-Diabetes, Niereninsuffizienz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Für Patienten mit MASLD steigt z. B. das Risiko, an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben, um mehr als das Doppelte.
Ernährungsumstellung ist derzeit noch die wirksamste Behandlungsoption bei MASLD. Was bisher nicht eindeutig geklärt war, ist, ob die Zusammensetzung der Ernährung selbst, d. h. das Verhältnis der Makronährstoffe zueinander, über die Gewichtsabnahme hinaus zusätzliche gesundheitliche Vorteile bietet. Dieser Frage gingen Forscher der Washington University School of Medicine in einer Studie nach, indem sie 55 Patienten mit Adipositas, Prädiabetes und hepatischer Steatose randomisiert einer von 3 Ernährungsformen zuteilten. Die Ergebnisse wurden kürzlich im Fachjournal Cell Metabolism publiziert.
Die 3 Speisepläne unterschieden sich deutlich hinsichtlich ihrer Makronährstoffzusammensetzung. Die erste Gruppe erhielt eine sehr strenge kohlenhydratarme ketogene Diät, eine besonders konsequente Form der Low-Carb-Ernährung. Lediglich 4 % der Kalorien stammten aus Kohlenhydraten, 23 % aus Eiweiß und 73 % aus Fett, wovon 23 % aus gesättigten Fettsäuren bestanden. Auf den Teller kamen z. B. fettreicher Fisch, Fleisch, Geflügel, Eierspeisen, Nüsse, Blatt-, Blüten- und Fruchtgemüse (z. B. Spinat, Chicorée, Artischocken, Brokkoli), Avocados und Pilze. Die meisten Gemüsesorten lieferten nur etwa 0,5–3 g Kohlenhydrate pro 100 g, stellten damit aber eine ausreichende Versorgung mit Ballaststoffen sicher. Alle Speisen wurden mit Olivenöl zubereitet. Bezogen auf 2.000 Kilokalorien entsprach die Keto-Ernährung nur rund 20 Gramm Kohlenhydraten (80 kcal), 164 Gramm Fett (1.476 kcal) und 111 Gramm Eiweiß (444 kcal) pro Tag. Mit einer Banane wäre die erlaubte tägliche Kohlenhydratmenge bereits überschritten gewesen.
Die zweite Gruppe erhielt eine traditionelle mediterrane Kost, bei der die aufgenommene Energie zu 50 % aus Kohlenhydraten, 15 % aus Eiweiß und 35 % aus Fett bestand. Der Anteil der Kalorien aus gesättigten Fettsäuren betrug 8 %. Die Mittelmeerkost wurde ergänzt durch Getreideprodukte, Kartoffeln, Hülsenfrüchte, Milcherzeugnisse, Wurzelgemüse (z. B. Möhren, Radieschen, Pastinaken) und Obst.
Die dritte Gruppe erhielt eine sehr fettarme, überwiegend pflanzenbasierte Ernährung mit einem Kohlenhydratanteil von 70 %, einem Eiweißanteil von 15 % und einem Fettanteil von ebenfalls 15 %, der jedoch nur 3 % gesättigte Fette enthielt. Ihre Ernährung bestand aus Getreideprodukten (Brot, Cerealien, Haferflocken), Kartoffeln, Reis, Nudeln, Hülsenfrüchten, Gemüse und Obst, ergänzt durch geringe Mengen Milchprodukte, Eier und Geflügel.
Um sicherzustellen, dass sich die Teilnehmer an die ihnen zugewiesene Ernährungsform hielten, wurden sämtliche Mahlzeiten und Snacks in der Studienküche zubereitet und den Teilnehmern unentgeltlich zur Verfügung gestellt. Zusätzlich trafen sie sich einmal wöchentlich mit einem Ernährungsberater. Alle Stoffwechseluntersuchungen wurden vor Beginn der Studie durchgeführt und nach 6 Monaten wiederholt.
Von insgesamt 55 Erwachsenen, die alle Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten, beendeten 42 Personen die Untersuchung. Jede Gruppe umfasste am Ende 14 Personen, davon 9 Frauen und 5 Männer. Das Durchschnittsalter betrug 43 Jahre, der durchschnittliche BMI zu Studienbeginn 38,9 kg/m². Keiner der Teilnehmer brach die Studie wegen unerwünschter Nebenwirkungen ab. Den Ernährungsaufzeichnungen zufolge wurden mehr als 95 % der bereitgestellten Mahlzeiten und Snacks von den Studienteilnehmern verzehrt.
Nach 5 Monaten betrug der Gewichtsverlust 10,4 % in der ketogenen Gruppe, 10,2 % in der mediterranen Gruppe und 10,1 % in der fettarmen Gruppe. Durch die nahezu identische Gewichtsabnahme konnten die Forscher die Stoffwechseleffekte der 3 Ernährungsformen direkt miteinander vergleichen.
Die Insulinsensitivität der Skelettmuskulatur erhöhte sich in allen 3 Gruppen um etwa 50 %. Die Insulinempfindlichkeit der Leber nahm in der ketogenen Gruppe jedoch 2- bis 3-mal stärker zu als in den beiden Vergleichsgruppen (p < 0,001). Der Leberfettgehalt ging unter ketogener Ernährung von 19,4 auf 6,2 % zurück. Das entspricht einem Rückgang von ca. 67 %. In den beiden Vergleichsgruppen verringerte sich der Anteil der intrahepatischen Triglyzeride von 18,1 auf 10,3 % (mediterrane Ernährung) und von 17,7 auf 9,6 % (fettarme Ernährung), was einer Reduktion von nur jeweils ca. 45 % entspricht.
Während die hepatische De-novo-Lipogenese unter der ketogenen Diät ebenfalls stärker abnahm, zeigte sich bei der Reduktion von Körperfett und fettfreier Körpermasse kein signifikanter Unterschied zwischen den 3 Gruppen. Obwohl die Teilnehmer der ketogenen Diät 23 % ihrer Energie aus gesättigten Fettsäuren bezogen, war das Lipidprofil, bestehend aus LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B und Triglyzeriden, mit dem der beiden anderen Ernährungsformen vergleichbar.
Mehrere Messgrößen des Zuckerstoffwechsels entwickelten sich unter der ketogenen Diät ebenfalls günstiger. Über den Zeitraum von 24 Stunden verringerte sich die Blutzuckerkonzentration um 20 %. In den beiden Vergleichsgruppen betrug der Rückgang nur jeweils 8 %. Bei den Insulinwerten fiel die Differenz noch größer aus: Die Konzentration sank unter der ketogenen Diät um 74 %, bei mediterraner Ernährung um 44 % und bei fettarmer Kost um 27 %. Das glykierte Hämoglobin (HbA1c) nahm unter der ketogenen Diät ebenfalls stärker ab als in den beiden Vergleichsgruppen. Am Ende der Studie erfüllten 50 % der Teilnehmer in der ketogenen Gruppe nicht mehr die Kriterien für einen Prädiabetes, verglichen mit 29 % in der mediterranen und 7 % in der fettarmen Gruppe.
Bei Patienten mit Adipositas, Prädiabetes und hepatischer Steatose führte eine sehr kohlenhydratarme ketogene Ernährung nach 6 Monaten und bei vergleichbarer Gewichtsabnahme zu stärkeren Verbesserungen des Leberstoffwechsels als eine mediterrane oder eine sehr fettarme, pflanzenbetonte Ernährung. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die verschiedenen Makronährstoffe sowie deren Verhältnis zueinander spezifische biologische Wirkungen auf den Leberstoffwechsel entfalten, die über die reine Gewichtsreduktion hinausgehen.
Auch wenn die Forschung zur Ernährungstherapie der MASLD noch am Anfang steht und die Befunde durch weitere Studien bestätigt werden müssen, sind die vorliegenden Ergebnisse doch sehr vielversprechend. Eine sehr kohlenhydratarme ketogene Ernährung könnte damit eine zusätzliche Option für die gezielte Ernährungstherapie der ernährungs- und lebensstilbedingten Fettlebererkrankung darstellen. Betroffene sollten eine diesbezügliche Ernährungsumstellung mit einem Hepatologen oder Gastroenterologen besprechen, besonders bei Vorliegen von Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder chronischer Niereninsuffizienz.
Studienleiter Samuel Klein sieht in der ketogenen Ernährung einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Glukose- und Fettstoffwechsel, der über den reinen Gewichtsverlust hinausgeht. Überrascht zeigten sich die Autoren vor allem davon, dass die Blutfettwerte trotz des hohen Anteils gesättigter Fette nicht anstiegen.
Gestützt werden die Ergebnisse durch eine ebenfalls 2026 veröffentlichte Pilotstudie einer australischen Arbeitsgruppe. Die Wissenschaftler konnten zeigen, dass eine sehr kalorienarme ketogene Diät das Leberfett bei 14 Patienten mit MASLD innerhalb von 12 Wochen um 77 % reduzierte, gegenüber lediglich 14 % bei 11 Patienten unter einer Mittelmeerdiät. Unter der ketogenen Diät normalisierte sich bei 69 % der Studienteilnehmer der Leberfettanteil gegenüber 0 % in der mediterranen Ernährungsgruppe. Das Leberfett wurde mittels MRT gemessen, einer präzisen Methode zur Quantifizierung der hepatischen Steatose. Auch die Gewichtsabnahme war mit 13 % 3-mal größer als in der Vergleichsgruppe mit 4 %.
Eine weitere retrospektive Studie aus China bestätigte kürzlich, dass die ketogene Ernährung Nüchterninsulin und Lebersteatose signifikant stärker reduzierte als eine lediglich kalorienreduzierte Diät.
Neben Lebensstil- und Ernährungstherapien stehen inzwischen auch erste medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung. Insbesondere für den GLP-1-Rezeptoragonisten Semaglutid und den selektiven THR-β-Rezeptoragonisten Resmetirom konnte bei Patienten mit MASH eine Rückbildung der Steatohepatitis sowie eine Verbesserung der Leberfibrose nachgewiesen werden.
Obwohl die Studie mit nur 42 Patienten und 14 Teilnehmern pro Gruppe vergleichsweise klein ist, zeichnet sie sich durch ein gut kontrolliertes und methodisch durchdachtes Studiendesign aus. Die Randomisierung, die Bereitstellung der Mahlzeiten und die vergleichbare Gewichtsabnahme in allen 3 Gruppen ermöglichen relativ belastbare Aussagen über die kardiometabolischen Effekte der unterschiedlichen Ernährungsformen. Auch die Studiendauer von 6 Monaten erscheint für die untersuchte Fragestellung angemessen. Ob die beobachteten kardiometabolischen Vorteile auch langfristig bestehen bleiben, müssen jedoch weitere Untersuchungen zeigen.
Eingeschränkt hingegen ist die Übertragbarkeit der Studie auf den Alltag. Kostenlos bereitgestellte und fertig zubereitete Mahlzeiten sowie wöchentliche Treffen mit einem Ernährungsberater entsprechen kaum den üblichen Gegebenheiten. Zudem bleibt offen, ob sich ein derart strenges Ernährungskonzept langfristig durchhalten lässt. Nicht zuletzt beziehen sich die Ergebnisse auf eine sehr spezifische Patientengruppe mit Adipositas, Prädiabetes und stoffwechselbedingter Fettlebererkrankung. Auf Normalgewichtige oder stoffwechselgesunde Menschen lassen sie sich daher nicht ohne Weiteres übertragen. Offen bleibt auch, wie die 3 Ernährungsformen konkret umgesetzt wurden. Wurden die Mahlzeiten überwiegend aus frischen, naturbelassenen bzw. wenig verarbeiteten Lebensmitteln zubereitet oder kamen auch hochverarbeitete Fertigprodukte zum Einsatz? Von besonderem Interesse wäre schließlich noch gewesen, ob sich die Teilnehmer der ketogenen Ernährungsgruppe während der Studie tatsächlich im Zustand der Ketose befanden. Entsprechende Messwerte werden in der Publikation jedoch nicht berichtet.
Das Wichtigste auf einen Blick
Bildquelle: Karolina Grabowska, Unsplash
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