Telemedizin in Deutschland fühlt sich an wie der Berliner Flughafen. Viele Ärzte würden gerne an Bord gehen, aber die Standespolitik braucht noch ein paar Jahre, um die Kabel zu verlegen. Wie ist der Stand der Dinge und was geht im deutschsprachigen Ausland?
Telemedizin hat viele Gesichter. Sie kann den Arzt-Patienten-Kontakt ermöglichen, Assistenzpersonal im Rettungsdienst mit einem Notfallmediziner vernetzen und Ärzten mit einem Spezialisten bei einer Videokonferenz zusammenführen.
Auch seit es den neuen Tätigkeitsbereich des Notfallsanitäters gibt, gelingt es nicht flächendeckend, dass das nichtärztliche Rettungsteam dem Patienten Analgetika wie Fentanyl oder Opiate rechtssicher verabreichen darf. Trotzdem muss der ärztliche Leiter des Rettungsdienstes ein regionales Protokoll erstellen und freigeben. Dazu haben Dr. Jörg Christian Brockmann und Kollegen an der Uniklinik Aachen eine Pilotstudie durchgeführt. Sie wollten untersuchen, ob ein Notfallpatient mit Hilfe der Telemedizin ein starkes Analgetikum früher erhält. Dabei rüsteten sie fünf Rettungsteams mit einem multifunktionalen telemedizinischen System aus. Das Rettungsteam war so während des Einsatzes über verschiedene mobile Netze mit einem Notfallmediziner verbunden. Vitaldaten der Patienten, Bilder sowie ein Videostream vom Einsatzort konnten so an den Mediziner übertragen werden. Verglichen wurden die Ergebnisse von 80 telemedizinisch unterstützten und von 80 klassischen Einsätzen, bei denen eine Analgesie notwendig war.
Das telemedizinisch gestützte Delegieren der Analgesie hat sich durchaus als sicher und effizient erwiesen. Ziel war es, den Schmerz auf der Numerischen Analogskala (0–10) im Idealfall auf fünf oder mindestens um zwei Punkte zu senken. „Die telemedizinische Delegation von Analgetika war sicher und führte zu einer Schmerzreduktion, die dem Mindeststandard in beiden Gruppen überlegen war. Die Dokumentationsqualität war in der Telemedizin-Gruppe besser“, so das Resümee der Autoren. „Wird die telenotärztliche Versorgung übergreifend durchgeführt, so ist zusätzlich mit einer Kostenreduktion zu rechnen, da dann vielerorts auf einen Ausbau der konventionell notärztlichen Ressourcen verzichtet werden kann“, so die Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI).
Die Musterberufsordnung für Ärzte erlaubt ausdrücklich keine ärztliche Behandlung und Beratung ausschließlich über Fernkommunikationsmedien. Eine Ausnahme bilden aber akute Notfälle, bei denen keine andere Form der ärztlichen Hilfe möglich ist. Bedingung ist, dass die Telemedizin allein als „Notmaßnahme“ erfolgt und die Einleitung erforderlicher Maßnahmen nicht zeitlich verzögert. Der Patient muss anschließend trotzdem einer ärztlichen Therapie zugeführt werden. Die Kommission betont, dass auch die AHA (Amersich ausdrücklich für die telemedizinische Unterstützung im Rettungsdienst ausspricht. Auch in Österreich wird die Diskussion über Telemetrie im Rettungsdienst bereits sehr hitzig geführt. Die Österreichische Gesellschaft für Ethik und Recht in der Notfall- und Katastrophenmedizin (öGERN) spricht sich klar für diese Technik aus. Prof. Carla Nau, Direktorin der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein sieht nicht nur in der Analgesie im Rettungsdienst einen Stellenwert der Telemedizin. „Teleschmerztherapie ist ein schnell aufkeimendes klinisches und wissenschaftliches Feld, dem auch großes gesundheitspolitisches Interesse entgegengebracht wird“, so die Anästhesistin.
Natürlich kann eine telemedizinische Unterstützung nicht nur in Notfällen und der präklinischen Phase hilfreich sein. Die Virtuelle Diabetesambulanz für Kinder und Jugendliche (ViDiKi) ist ein Beispiel dafür. Mit dem Projekt soll die medizinische Versorgung von den rund 1.200 Kindern und Jugendlichen, die in Schleswig-Holstein an Diabetes Typ 1 erkrankt sind, deutlich verbessert werden. ViDiKi ist am 1. Juli 2017 gestartet und 240 Kinder sowie Jugendliche mit Diabetes Typ 1 nehmen vorerst daran teil. „Das neue Angebot ersetzt nicht komplett den persönlichen Kontakt zum Arzt. Die Kinder bleiben weiterhin in Betreuung bei ihrem Arzt oder Diabetologen, der auch nach wie vor einmal pro Quartal den wichtigen HbA1c-Wert bestimmt“, so die Projektleiterin Dr. Simone von Sengbusch.
Es gibt mehrere Möglichkeiten der Konsultation. Darunter fällt beim Beispiel des ViDiKi-Projekts etwa der Kontakt per Telefon und E-Mail oder über ein Arzt-Video-Portal. Das Programm gibt den Familien zusätzliche Sicherheit und erspart ihnen außerdem weite Wege, denn kinderdiabetologische Zentren gibt es nur an den Universitätskliniken in Kiel und Lübeck. Evaluiert wird das Projekt vom Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie an der Universität zu Lübeck. Auch für erwachsene Diabetiker kann die Telemedizin den Therapieerfolg optimieren. In der kürzlich in Diabetes Care veröffentlichten TeLIPro-Studie wird kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass die Telemedizin zur Verbesserung der Versorgung beitragen kann. „Wir befinden uns im deutschen Gesundheitswesen noch immer im digitalen Mittelalter“, prangert Bernd Altpeter, CEO des Deutschen Instituts für Telemedizin und Gesundheitsförderung (DITG), an.
Neben Diabetes ist auch die Betreuung von Patienten mit kardialen Erkrankungen überwachungsintensiv. 1,2 Millionen Bundesbürger leiden an chronischer Herzinsuffizienz. Besonders in ländlichen Gebieten ist die fachärztliche Betreuung immernoch eine logistische Herausforderung. In der Versorgungsforschungsstudie TIM-HF II (Telemedical Interventional Management in Heart Failure II) wird an 1500 Herzinsuffizienz-Patienten geprüft, ob sich mit einer telemedizinischen Betreuung in ländlichen Regionen die Therapiequalität verbessern lässt. Studienziel ist die Senkung ungeplanter Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und der Mortalität sowie die Steigerung der Lebensqualität im Vergleich zur Standardtherapie. Erste Ergebnisse der Studien sind voraussichtlich Ende 2017 zu erwarten.
In die CardioBBEAT-Studie wurden zwischen Januar 2010 und April 2013 insgesamt 621 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eingeschlossen. („Cardio“: herzkranke Patienten, „BB“: Berlin und Brandenburg, „EAT“: Economic Analysis of TeleHealth). Die Patienten der Kontrollgruppe werden nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie behandelt, die anderen Patienten zusätzlich in ihrem häuslichen Umfeld telemedizinisch versorgt. Über ein interaktives Telemonitoringsystem wurden täglich die vom Patienten erhobenen Werte für Körpergewicht, Blutdruck und Herzfrequenz dem Telemedizin-Zentrum übermittelt. Bei Überschreitungen von Zielwerten nahm das Zentrum telefonischen Kontakt mit dem behandelnden Arzt auf. Als Schnittstelle agierte der häusliche Fernseher des Patienten. Es sollte gezeigt werden, dass die telemedizinisch versorgten Patienten ökonomischer versorgt werden können. Das Ergebnis ist jedoch enttäuschend. Eine Kosteneffektivität gegenüber der Routineversorgung konnte nicht nachgewiesen werden, ebenso wenig eine Senkung der Mortalität. Lediglich die Lebensqualität war in der telemedizinischen Gruppe signifikant besser. Abb.: Gesamtsterblichkeit während der CardioBBEAT-Studiendauer (Quelle: Pressetext DGK 04/2017)
Bisher waren nur wenige telemedizinische Leistungen hinsichtlich der Honorierung abgesichert. Im DRG-Katalog hat die telemedizinische Behandlung von Schlaganfall-Patienten eine eigene OPS-Ziffer. Seit April 2016 können Vertragsärzte spezielle Herzschrittmacher telemedizinisch überwachen. Hierfür wurde die erste telemedizinische EBM-GOP eingeführt. Einige Ansätze, die zumindest eine telemedizinische Beratung beinhalten, findet man in Deutschland dennoch. Beispiele sind der Video-Chat der DAK oder die Plattform TeleClinic, die ihren Kunden anbietet, online oder telefonisch mit einem Arzt zu sprechen, die Kosten werden von einigen Krankenkassen übernommen. DocCheck stellt mit DocCheck Help ebenfalls seit April 2017 einen Beratungsservice zu Verfügung: Hier können sich Patienten gegen eine Servicegebühr von Ärzten über das Smartphone beraten lassen. Den neuesten Beitrag zur Verankerung der Telemedizin in die Regelversorgung liefert das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz). Der Bewertungsausschuss wird darin verpflichtet, den EBM anzupassen. So soll beispielsweise das Telekonsil mit radiologischen Befunden und die Videosprechstunde bis 2017 in den EBM integriert werden. „Mit dem E-Health-Gesetz treiben wir den Fortschritt im Gesundheitswesen voran. Dabei stehen Patientennutzen und Datenschutz im Mittelpunkt“, so Bundesgesundheitsminister Herrmann Gröhe.
Fast schon Galaxien von Deutschland und Österreich entfernt, hat die Schweiz die Telemedizin in ihr Gesundheitssystem integriert. Hier ist eine Behandlung und sogar eine Medikation per Telemedizin bereits möglich. Der Patient wird quasi aufgenommen und befindet sich dann zunächst im „virtuellen Wartezimmer“. Anschließend wird er vom Arzt befragt und bekommt eine entsprechende Therapie. So betreuen im Medgate Telemedicine Center, dem größten ärztlich betriebenen telemedizinischen Zentrum Europas, rund hundert Ärzte mehrere tausend Patienten am Tag. Dabei ist das Zentrum sowohl für akute als auch allgemein medizinische Anliegen zuständig. Soweit medizinisch sinnvoll und leitlinienkonform stellen die Ärzte ihren Patienten ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis oder ein Rezept aus. Die Verordnung wird dann direkt an eine Apotheke in der Nähe des Patienten geschickt, wo dieser das Medikament beziehen kann. Alternativ kann es auch an eine Versandapotheke übermittelt werden. Die Frage, ob das fortschrittlich oder eher fatal ist, bleibt sicherlich zunächst diskussionswürdig.
